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Terapia do Esquema para Transtorno de Personalidade Evitativa, Dependente e Obsessiva Compulsiva

27/01/2021 00:27

TP Dependente DEPENDÊNCIA FUNCIONAL (dependência funcional do esquema) DEPENDÊNCIA EMOCIONAL (emaranhamento esquemático)

TP Dependente PAIS • Dependência Funcionado esquema: Autoritário; Negligência emocional ou superproteção • Dependência Emocional: Ameaça de abandono -Na infância ou juventude (perda dos pais) • DE: Os pais tinham medo do abandono/dependente da criança- CRENÇAS: • Sou incompetente, desamparado e não sei o que quero/preciso. Outros são fortes e sempre competentes. SENTIMENTOS: • Ansiedade, tristeza e depressão COMPORTAMENTO: • Apegado, busca de aprovação, busca de ajuda, ajuste extremo NECESSIDADES: • Apego seguro com os outros (segurança, estabilidade, nutrição e aceitação) • Autonomia, competência e senso de identidade • Liberdade para expressar necessidades e emoções. PAIS PUNITIVOS (Pune Autonomia). CRIANÇA DEPENDETE & CRIANÇA ABANDONADA/ ABUSADA.

TP Obsessivo-Compulsivo- • Abuso emocional na infância, parentalidade fria e rígidas, altas exigências e responsabilidade muito cedo CRENÇAS: • Eu sou sempre responsável e competente, Outros são irresponsáveis e cometem erros SENTIMENTOS: • Ansiedade, irritação, culpa, remorso, decepção COMPORTAMENTOS: • Trabalho em excesso, perfeccionismo, controle, teimosia, rigidez NECESSIDADES • Apego seguro com outros (nutrição e aceitação) • Liberdade para expressar emoções e necessidades • Espontaneidade e lazer. PAIS DEMANDANTES- PERFECCIONISTA SUPERCONTROLADOR- CRIANÇA VULNERÁVEL

Empurrando para brincadeira (TPOC) • Paciente aprendeu a apreciar o trabalho duro, mas não a gostar de brincadeira • Brincadeira não vai ser bom no começo, mas : O que você quer (Ex: Trabalho duro) nem sempre é o que você precisa (Ex: brincadeiras). • Eles têm que adquirir um gosto pela brincadeira • Adquirir um gosto significa praticar; Como uma criança aprende a apreciar o sabor dos vegetais?

Compreensão Reconheça os sentimentos: ‘Eu me sinto…(triste, ansioso etc)’ ‘É ok sentir isso’ ‘Eu entendo que estou (com medo, triste) porque esta é uma situação difícil. E isso desencadeia uma dor antiga’ Tom de voz é suave, quente, gentil Use cadeiras, fotos, outros símbolos para que o paciente realmente tenha que dar voz ao Adulto Saudável.

TP Evitativo TEMPERAMENTO • Timidez, inibição PAIS: • Emocionalmente abusado/negligenciado ou abandonado na infância; superproteção CRENÇAS: • Eu sou vulnerável, inepto e inferior (baixa autoestima) • Outros são críticos e humilhantes SENTIMENTOS: • Ansiedade, vergonha, depressão, tristeza COMPORTAMENTOS: • Evitando novas experiências sociais e emocionais NECESSIDADES • Nutrição e aceitação • Liberdade para expressar necessidades e emoções. PAIS PUNITIVOS-CRIANÇA SÓ/ INFERIOR & CRIANÇA ABUSADA/ ABANDONADA

Modos de Enfrentamento- TP EVITATIVO- TPOC- TP-DEPENDENTE- • Contagiar a cadeira com sentimentos/necessidades do modo criança (TP Evitativa, TPOC) Modos Crianças • Empurrando para auto expressão (O que eu quero/preciso agora?) (Todos) • Empurrando para brincadeira: praticar piadas, assistir videos no youtube, videos de animações. Outros exemplos? (TPOC) • Empurrando para a espontaneidade: rota diferente para o trabalho, comida diferente. Outros exemplos? (TPOC) • Empurrando para expressar raiva (TP Evitativo, TP Dependente).

Abordar os modos de enfrentamento e pais Razões específicas porque o modo pai ou de enfrentamento não está certo: Eu não sou inútil, estou bem como estou. Eu posso estar com dificuldades, mas posso ter orgulho de mim mesmo, de ir à terapia, de falar sobre meus sentimentos, mesmo que isso seja difícil para mim, etc. Visualizações realistas e alternativas para o evento gatilho: A outra pessoa também é responsável. Se fosse o contrário, eu não pensaria mal sobre ele, então por que deveria ser diferente para ele?

Reforçando o Adulto Saudável – cadeira transformacional

Adulto Saudável – cadeira transformacional • Cadeira do AS: 1 Cadeira do terapeuta, 2 Separar cadeira para AS próximo à cadeira do paciente 3 Cadeira do paciente, paciente aprendendo a conectar ao AS na mesma cadeira • Papel do Terapeuta 1. Orientação – o terapeuta modela o AS 2. Coaching- terapeuta treina o paciente no papel de AS 3. Insistir – terapeuta desempenha o papel de modo disfuncional (sentando na cadeira do modo de enfrentamento, de pé ao lado da cadeira do modo.

Fortalecendo o AS – cadeira transformacional fase 3 • Introdução e lógica • Paciente se conecta ao AS (visualização, lema da terapia) • Terapeuta senta na cadeira do modo de enfrentamento e começa com mensagens típicas de enfrentamento • Paciente deve desafiar o modo de enfrentamento • Terapeuta treina se necessário • Avaliação com compreensão cognitiva e tarefa de casa.

TERAPIA DO ESQUEMA: MODELO CONCEITUAL

Considerando que os pacientes tenham um dos quatro esquemas mais prejudiciais como : 1abandono/instabilidade,2desconfiança/abuso, 3privação emocional e 4defectividade/vergonha. Quando eram crianças, esses pacientes foram abandonados, vítimas de abuso, negligenciados ou rejeitados; quando adultos, seus esquemas são ativados por eventos que percebem (inconscientemente) como semelhantes às experiências traumáticas de sua infância. Quando se ativa um desses esquemas, experimentam uma forte emoção negativa, como aflição, vergonha, medo ou raiva.

Nem todos os esquemas fundamentam-se em traumas ou maus-tratos na infância. Na verdade, uma pessoa pode desenvolver um esquema de dependência/incompetência sem vivenciar uma única situação traumática na infância, tendo sido uma criança completamente abrigada e superprotegida. Contudo, embora nem todos os esquemas possuam o trauma como origem, todos são destrutivos, e a maioria é causada por experiências nocivas repetidas regularmente durante a infância e adolescência. Os efeitos de todas essas experiências nocivas relacionadas acumulam-se e, juntos, levam ao surgimento de um esquema pleno.

Os esquemas desadaptativos remotos lutam para sobreviver. Como mencionamos anteriormente, isso resulta da necessidade instintiva que os seres humanos têm de coerência. O esquema é o que o indivíduo conhece. Embora cause sofrimento, é familiar . As pessoas se sentem atraídas por eventos que ativam seus esquemas. Trata-se de uma das razões pelas quais os esquemas são tão difíceis de mudar. Os pacientes os consideram verdades a priori, de modo que influenciam o processamento de experiências posteriores, cumprindo um papel crucial na forma como os pacientes pensam, sentem, agem e relacionam-se com outros. Paradoxalmente, levam os pacientes a recriar, inadvertidamente, quando adultos, as condições da infância que lhes foram mais prejudiciais.

Os esquemas começam no início da infância ou na adolescência, como representações do ambiente da criança baseadas na realidade. Nossa experiência mostra que os esquemas pessoais refletem com bastante precisão o seu ambiente remoto. Por exemplo, se um paciente nos diz que, quando criança, sua família era fria e pouco afetiva, geralmente tem razão, mesmo que possa não entender por que seus pais apresentavam dificuldade de demonstrar afeto ou expressar sentimentos. As razões por ele atribuídas aos sentimentos dos pais podem estar equivocadas, mas sua sensação básica sobre o clima emocional e sobre como foi tratado quase sempre é válida.

A natureza disfuncional dos esquemas tende a aparecer em momentos posteriores da vida, quando os pacientes continuam a perpetuar os esquemas que construíram nas interações com outras pessoas, embora suas percepções não sejam mais adequadas. Os esquemas desadaptativos remotos e as formas desadaptativas com que os pacientes aprendem a enfrentá-los inúmeras vezes estão por trás de sintomas crônicos do Eixo 1, como ansiedade, depressão, uso de drogas e álcool e transtornos psicossomáticos.

Os esquemas são dimensionais: têm diferentes níveis de gravidade e penetração. Quanto mais grave o esquema, maior é o número de situações que podem ativá-lo. Dessa forma, por exemplo, se um indivíduo desde cedo e com freqüência, passa por críticas extremas e de ambos os pais, o contato que essa pessoa terá com outro indivíduo, provavelmente ativará um esquema de defectividade. Se a experiência de crítica surge mais tarde na vida, de forma ocasional, leve e de parte de apenas um dos pais, essa pessoa tem menor probabilidade de ativar o esquema mais tarde. Por exemplo, o esquema pode ser ativado apenas por figuras de autoridade exigentes do mesmo gênero do pai. Além disso, quanto mais grave o esquema, mais intenso costuma ser o sentimento negativo quando se ativa esse esquema, e mais tempo ele durará.

AS ORIGENS DOS ESQUEMAS- Necessidades emocionais fundamentais

Os esquemas resultam de necessidades emocionais não-satisfeitas na infância. Postulamos cinco necessidades emocionais fundamentais para os seres humanos.

Vínculos seguros com outros indivíduos (inclui segurança, estabilidade, cuidado e aceitação). 2. Autonomia, competência e sentido de identidade. 3. Liberdade de expressão, Necessidades e emoções válidas. 4. Espontaneidade e lazer. 5. Limites realistas e autocontrole.

Acreditamos que essas necessidades são universais: todas as pessoas as têm, embora algumas apresentem necessidades mais fortes do que outras. Um indivíduo psicologicamente saudável é aquele que consegue satisfazer de forma adaptativa as necessidades emocionais fundamentais.

A interação entre o temperamento inato da criança e o primeiro ambiente resulta na frustração, em lugar da gratificação, dessas necessidades básicas. O objetivo da terapia do esquema é ajudar os pacientes a encontrar formas adaptativas de satisfazer suas necessidades emocionais fundamentais. Todas as nossas intervenções constituem meios dirigidos a esse fim.

Quando os pacientes se encontram em situações adultas que ativam os esquemas desadaptativos remotos, o que vivenciam é um drama da infância, em geral com um dos pais. Outras influências – como amigos, escola, grupos da comunidade e cultura ao seu redor –, tornam-se cada vez mais importantes à medida que a criança amadurece e podem ocasionar o desenvolvimento de esquemas. Os esquemas desenvolvidos posteriormente não costumam ser tão impregnados ou tão poderosos. (O isolamento social trata-se do exemplo de um esquema que costuma se desenvolver posteriormente na infância ou na adolescência e que pode não refletir as dinâmicas da família nuclear.) Observamos quatro tipos de experiências no início da vida que estimulam a aquisição de esquemas.1- A primeira delas é uma frustração nociva de necessidades, ocorrida quando a criança passa por poucas experiências boas e adquire esquemas como privação emocional ou abandono por meio de déficits no ambiente, no início de sua vida. O ambiente da criança carece de sensações importantes, como estabilidade, compreensão e amor.2- O segundo tipo de experiência de vida remoto que engendra esquemas é a traumatização ou vitimação. Neste caso, causa-se um dano à criança ou ela se transforma em vítima e desenvolve esquemas como desconfiança/abuso, defectividade/vergonha ou vulnerabilidade ao dano. 3-No terceiro tipo, a criança passa por uma grande quantidade de experiências boas: os pais lhe proporcionam em demasia algo que, moderadamente, seria saudável. Com esquemas como dependência/incompetência ou arrogo/grandiosidade, por exemplo, a criança raramente é maltratada. Em lugar disso, é tratada com demasiada indulgência. Não se atende às necessidades emocionais de autonomia ou limites realistas. Os pais podem estar exageradamente envolvidos na vida da criança, superprotegê-la ou dar-lhe liberdade e autonomia sem limites. 4-O quarto tipo de experiência de vida que origina esquemas é a internalização ou identificação seletiva com pessoas importantes. A criança identifica-se seletivamente e internaliza pensamentos, sentimentos, experiências e comportamentos dos pais. Por exemplo, dois pacientes buscam tratamento, ambos vítimas de abuso infantil. Quando crianças, o primeiro paciente, Ruth, sucumbiu ao papel de vítima. Quando seu pai lhe batia, ela não reagia; em lugar disso, tornava-se passiva e submissa. Era vítima do comportamento abusivo do pai, mas não o internalizou: experimentou o sentimento de ser vítima, sem internalizar o sentimento de ser abusadora.

O segundo paciente, Kevin, reagia ao pai abusivo. Identificava-se com ele, internalizava seus pensamentos, sentimentos e comportamentos agressivos, e acabou por se tornar, ele próprio, abusivo. Na realidade, a maioria das crianças absorve a experiência de ser vítima, bem como alguns dos pensamentos, sentimentos e comportamentos de adultos maldosos.)

Em outro exemplo, dois pacientes se apresentam com esquemas de privação emocional. Quando crianças, ambos tinham pais e mães frios e se sentiam solitários e não-amados. Deveríamos pressupor que, quando adultos, ambos haveriam se tornado emocionalmente frios? Não necessariamente. Embora os dois pacientes saibam o que significa receber frieza, eles próprios não são necessariamente frios. Como discutiremos a seguir, na parte sobre estilos de enfrentamento, em lugar de se identificar com os pais frios, os pacientes podem enfrentar os sentimentos de privação com a atitude de cuidadores, ou, por outro lado, carentes, sentindo-se com direitos. Nosso modelo não pressupõe que as crianças se identifiquem e internalizem tudo o que seus pais fazem; em lugar disso, observamos que elas se identificam e internalizam seletivamente certos aspectos de pessoas que lhes são importantes.

Algumas dessas identificações e internalizações se tornam esquemas, modos ou estilos de enfrentamento. Acreditamos que o temperamento determine em parte se um indivíduo irá se identificar e internalizar as características de uma pessoa importante. Por exemplo, é provável que uma criança com temperamento distímico não internalize o estilo otimista de um de seus pais para lidar com o infortúnio. O comportamento do pai ou da mãe é tão contrário à disposição do filho que este não pode assimilá-lo.

Temperamento emocional

Outros fatores, além do ambiente da criança, também cumprem papéis fundamentais no desenvolvimento de esquemas. O temperamento emocional é especialmente importante. Como a maioria dos pais percebe com rapidez, cada criança tem uma “personalidade” ou temperamento singular e distinto desde o nascimento. Algumas são mais irritadiças; outras, mais tímidas, e outras, ainda, mais agressivas. Há muitas pesquisas que sustentam a importância das bases biológicas da personalidade. Por exemplo, Kagan e colaboradores geraram um corpo de pesquisa sobre traços de temperamentos presentes na primeira infância e concluíram que estes são bastante estáveis com o passar do tempo. A seguir, eis algumas dimensões de temperamento emocional que, segundo nossa hipótese, podem ser amplamente inatas e relativamente imutáveis se tratadas somente por meio de psicoterapia.( Lábil Não-reativo)----- (Distímico Otimista).........( Ansioso Calmo)........( Obsessivo Distraído) ( Passivo Agressivo) (Tímido Sociável).

Pode-se pensar em temperamento como a combinação única que cada indivíduo possui de pontos neste conjunto de dimensões (bem como outros aspectos do temperamento certamente identificados no futuro). O temperamento emocional interage com eventos dolorosos da infância na formação de esquemas. Diferentes temperamentos expõem, de forma seletiva, as crianças a diferentes circunstâncias de vida. Por exemplo, uma criança agressiva pode ter mais probabilidade de evocar abuso físico de pai ou mãe violento do que uma criança passiva. Além disso, diferentes temperamentos tornam as crianças distintamente suscetíveis a diferentes circunstâncias de vida. Dado o mesmo tratamento por parte dos pais, duas crianças podem reagir de formas muito diferentes. Consideremos, por exemplo, dois meninos, ambos rejeitados por suas mães. A criança tímida se esconde do mundo e se torna cada vez mais retraída e dependente de sua mãe; a criança sociável se aventura e estabelece outras conexões, mais positivas. Na verdade, a sociabilidade mostrou-se um traço de destaque em crianças com alta capacidade de recuperação, que prosperam apesar de abusos ou negligência. Em nossa observação, há possibilidade de um ambiente remoto extremamente favorável ou adverso sobrepujar em muito o temperamento emocional. Por exemplo, um ambiente seguro e amoroso em casa pode tornar até mesmo uma criança tímida bastante amigável em algumas situações, ao passo que, se o primeiro ambiente remoto é de rejeição, até mesmo uma criança sociável pode se tornar retraída. Da mesma forma, há chance de um temperamento extremamente emocional sobrepujar um ambiente comum e produzir psicopatologias sem justificativa aparente no histórico do paciente.

ESQUEMAS DESADAPTATIVOS

Domínio I: Desconexão e Rejeição

Pacientes com esquemas neste domínio são incapazes de formar vínculos seguros e satisfatórios com outras pessoas. Acreditam que suas necessidades de estabilidade, segurança, cuidado, amor e pertencimento não serão atendidas. As famílias de origem costumam apresentar 1- instabilidade (abandono/instabilidade),2-abuso (desconfiança/abuso),3-frieza (privação emocional),4-rejeição (defectividade/vergonha) ou 5- isolamento do mundo exterior (isolamento social/alienação). Pacientes com esquemas no domínio de desconexão e rejeição (especialmente os quatro primeiros esquemas) costumam sofrer os maiores danos. Muitos tiveram infâncias traumáticas e, como adultos, tendem a passar diretamente de um relacionamento autodestrutivo a outro, ou evitar por completo os relacionamentos íntimos. A relação terapêutica costuma ser central para o tratamento desses pacientes.

O esquema de abandono/instabilidade é a percepção de instabilidade no vínculo com indivíduos importantes. Os pacientes com esse esquema têm a sensação de que pessoas queridas que participam de suas vidas não continuarão presentes porque seriam emocionalmente imprevisíveis, estariam presentes apenas de forma aleatória, morreriam ou deixariam o paciente por preferirem alguém melhor. Os pacientes com o esquema de desconfiança/abuso possuem a convicção de que, tendo oportunidade, outras pessoas irão usá-los para fins egoístas. Por exemplo, abusarão, magoarão, humilharão, mentirão, enganarão ou manipularão o paciente. O esquema de privação emocional é a expectativa de que o desejo de conexão emocional do indivíduo não será satisfeito adequadamente. Identificam-se três formas de privação emocional: (1) privação de cuidados (ausência de afeto ou carinho); (2) privação de empatia (ausência de escuta ou compreensão); (3) privação de proteção (ausência de força ou orientação por parte de outros). O esquema de defectividade/vergonha consiste no sentimento de que se é falho, ruim, inferior ou imprestável e de que não se seria digno de receber amor de outros.Defeituosidade”,é um tipo de atribuição em que o paciente se sente “defeituoso”. Como resultado, ele percebe que há algo inadequado ou falho em si mesmo para enfrentar seu dia a dia. O esquema, via de regra, envolve uma sensação de vergonha com relação aos próprios defeitos percebidos. As falhas podem ser privadas (por exemplo, egoísmo, impulsos agressivos, desejos sexuais inaceitáveis) ou públicas (como aparência não-atraente, inadequação social). O esquema de isolamento social/alienação consiste no sentimento de ser diferente ou de não se adequar ao mundo social mais amplo, fora da família. Geralmente, os pacientes com esse esquema não se sentem pertencentes a qualquer grupo ou comunidade.

Domínio II: Autonomia e Desempenho Prejudicados

Autonomia é a capacidade de separar-se da própria família e funcionar de forma independente, no nível de pessoas da mesma idade. Os pacientes com esquemas nesse domínio têm expectativas sobre si próprios e sobre o mundo que interferem em sua capacidade de se diferenciar das figuras paternas ou maternas e funcionar de forma independente. Quando crianças, na maioria dos casos, os pais lhes satisfaziam todas as vontades e os superprotegiam, ou, no extremo oposto, quase nunca os cuidavam nem se responsabilizavam por eles. (Ambos os extremos levam a problemas na esfera da autonomia.) Com freqüência, os pais solaparam sua autoconfiança e não reforçaram os filhos para que tivessem um desempenho competente fora de casa. Como resultado, tais crianças, quando adultas, tornam-se incapazes de moldar suas próprias identidades e criar suas próprias vidas, nem de estabelecer objetivos pessoais e dominar as habilidades necessárias. Com relação à competência, permanecem crianças durante boa parte de suas vidas adultas. Os pacientes com o esquema de dependência/incompetência sentem-se incapazes de dar conta das responsabilidades cotidianas sem ajuda substancial de terceiros. Por exemplo, sentem-se incapazes de gerenciar dinheiro, resolver problemas práticos, usar o discernimento, assumir novas tarefas ou tomar decisões acertadas. O esquema costuma apresentar-se como passividade ou impotência generalizadas. A vulnerabilidade ao dano ou à doença é o medo exagerado de que uma catástrofe acontecerá a qualquer momento e de que não será capaz de enfrentá-la. O medo concentra-se nos seguintes tipos de catástrofes: (1) saúde (por exemplo, ataques do coração, doenças como a AIDS); (2) emocional (por exemplo, enlouquecer, perder o controle); (3) externo (por exemplo, acidentes, crime, catástrofes naturais). Os pacientes com o esquema de emaranhamento/self subdesenvolvido costumam estar envolvidos com uma ou mais pessoas importantes em sua vida (muitas vezes, os pais), em detrimento de sua individuação e desenvolvimento social. Esses pacientes com freqüência acreditam que ao menos um dos indivíduos emaranhados não poderia funcionar bem sem o outro. O esquema pode incluir sentimentos de ser sufocado ou fundido com outros, ou a falta de um senso claro de identidade e orientação. O esquema de fracasso é a crença no fracasso inevitável em áreas de atividade (como estudos, esportes, trabalho) e na própria inadequação em termos das realizações nessas atividades, em comparação com outras pessoas que as realizam. O esquema, via de regra, envolve crenças de ser pouco inteligente, inepto, sem talento e mal-sucedido.

Domínio III: Limites Prejudicados

Os pacientes com esquemas neste domínio não desenvolveram limites internos adequados em relação a reciprocidade ou autodisciplina e podem ter dificuldade de respeitar os direitos de terceiros, cooperar, manter compromissos ou cumprir objetivos de longo prazo. Tais pacientes muitas vezes são egoístas, mimados, irresponsáveis ou narcisistas. Na maioria dos casos, cresceram em famílias exageradamente permissivas ou indulgentes. (O arrogo pode, às vezes, constituir-se em uma forma de hipercompensação de outros esquemas, como privação emocional. Nesses casos, o excesso de tolerância não costuma ser a origem primeira. Quando crianças, não lhes foi exigido que seguissem as regras aplicadas a todas as outras pessoas, que considerassem os demais ou que desenvolvessem autocontrole. Como adultos, carecem da capacidade de restringir seus impulsos e de postergar a gratificação em função de benefícios futuros. No esquema de arrogo/grandiosidade, pressupõe-se que se é superior a outras pessoas e, portanto, merecedor de direitos e privilégios especiais. Os pacientes com esse esquema não se sentem submetidos às regras de reciprocidade que orientam a conduta social normal. Inúmeras vezes, insistem que devem fazer o que bem querem, independentemente do custo a outros. Mantêm um foco exagerado na superioridade (por exemplo, estar entre os mais bem sucedidos, famosos, ricos) para adquirir poder. Esses pacientes costumam ser demasiado exigentes ou dominadores e carecer de empatia. Pacientes com o esquema de autocontrole/autodisciplina insuficientes não conseguem ou não querem exercer suficiente autocontrole e tolerância à frustração em relação ao alcance de objetivos pessoais. Esses indivíduos não regulam a expressão de suas emoções e impulsos. Na forma mais leve desse esquema, os pacientes apresentam ênfase exagerada na evitação do desconforto. Evitam, por exemplo, a maior parte dos conflitos e responsabilidades.

Domínio IV: Direcionamento para o Outro

Os pacientes nesse domínio enfatizam em excesso o atendimento às necessidades dos outros em lugar de suas próprias. Fazem-no para obter aprovação, manter a conexão emocional e evitar retaliações. Quando interagem com outras pessoas, tendem a se concentrar exclusivamente nas solicitações destas em detrimento de suas próprias necessidades e, por vezes, não têm consciência de sua própria raiva e de suas preferências. Quando crianças, não eram livres para seguir as próprias inclinações. Como adultos, em lugar de se voltarem para si, voltam-se para fora e seguem os desejos alheios. A origem familiar típica caracteriza-se pela aceitação condicional: as crianças devem restringir aspectos importantes de si mesmas para obter amor ou aprovação. Em várias dessas famílias, os pais valorizam suas próprias necessidades emocionais ou a “aparência” mais do que as necessidades únicas da criança. O esquema da subjugação consiste em uma entrega excessiva de controle a outros indivíduos, por sentir-se coagido. Sua função é evitar a raiva, a retaliação e o abandono. As duas principais formas: (1) subjugação de necessidades: supressão das próprias preferências e desejos; (2) subjugação de emoções: supressão de emoções, em especial a raiva. O esquema envolve a percepção de que as próprias necessidades ou sentimentos não são válidos ou importantes. Apresenta-se como obediência excessiva ou avidez de agradar, combinada com hipersensibilidade a se sentir preso. A subjugação costuma levar a aumento da raiva, manifestada em sintomas desadaptativos (como comportamentos passivo-agressivos, explosões de descontrole, sintomas psicossomáticos, distanciamento afetivo). Pacientes com o esquema de auto-sacrifício cumprem voluntariamente as necessidades alheias, à custa da própria gratificação, com vistas a poupar os outros de sofrimento, evitar culpa, ganhar auto-estima ou manter uma relação com alguém que consideram carente. Muitas vezes, isso resulta de uma sensibilidade intensa ao sofrimento de terceiros. Envolve a sensação de que as próprias necessidades não são adequadamente satisfeitas e pode provocar ressentimento. Este esquema sobrepõe-se ao conceito de “co-dependência” dos 12 passos .Pacientes com o esquema de busca de aprovação/busca de reconhecimento almejam sua aprovação ou seu reconhecimento face a outras pessoas em detrimento de um senso de self seguro e genuíno. Sua autoestima depende das reações alheias, em lugar de suas próprias. O esquema inclui uma ênfase exagerada em status, aparência, dinheiro ou sucesso como forma de obter aprovação ou reconhecimento. Com freqüência, resulta na tomada de importantes decisões que não são autênticas ou satisfatórias.

Domínio V:

Supervigilância e Inibição

Os pacientes com esquemas nesse domínio suprimem seus sentimentos e impulsos espontâneos e se esforçam para cumprir rígidas regras internalizadas com relação a seu próprio desempenho, à custa da felicidade, auto-expressão, relaxamento, relacionamentos íntimos e boa saúde. A origem típica caracteriza-se por uma infância severa, reprimida e rígida, na qual o autocontrole e a negação de si próprio predominaram sobre a espontaneidade e sobre o prazer. Quando crianças, esses pacientes não foram estimulados a ter momentos de lazer e a buscar a felicidade, e sim a estar supervigilantes em relação a eventos negativos na vida e a considerá-la triste. Esses pacientes transmitem uma sensação de pessimismo e preocupação, pois temem que suas vidas possam ruir se não estiverem alertas nem forem cuidadosos o tempo todo. O esquema de negativismo/pessimismo constitui um foco generalizado permanente nos aspectos negativos da vida (como sofrimento, morte, perda, decepção, conflito, traição) enquanto se minimizam os aspectos positivos. Inclui a expectativa exagerada de que algo acabará por dar muito errado em uma ampla gama de situações profissionais, financeiras ou interpessoais. Esses pacientes possuem medo exagerado de cometer erros que possam ocasionar um colapso financeiro, uma perda, uma humilhação ou uma situação ruim e sem saída. Como exageram os resultados negativos potenciais, esses pacientes costumam caracterizar-se por preocupação, apreensão, supervigilância, queixume e indecisão. Os pacientes com inibição emocional restringem ações, sentimentos e comunicações espontâneos. Fazem-no para impedir que sejam criticados ou percam o controle de seus impulsos. As áreas mais comuns deste esquema envolvem: 1. inibição da raiva; 2. inibição de impulsos positivos (por exemplo, alegria, afeto, excitação sexual, lazer); 3. dificuldade de expressar vulnerabilidade; 4. ênfase na racionalidade, ao mesmo tempo em que se desconsideram emoções.

Esses pacientes muitas vezes se apresentam como indiferentes, contidos, retraídos ou frios. O esquema de padrões inflexíveis/postura crítica exagerada é a sensação de que se deve dispender um grande esforço para atingir elevados padrões internalizados, com vistas a evitar desaprovação ou vergonha, resultando em sentimentos de pressão constante e atitude crítica exagerada em relação a si mesmo e aos outros. Para ser considerado um esquema desadaptativo remoto, deve causar importante prejuízo à saúde, à auto-estima, aos relacionamentos ou à experiência de prazer do paciente. O esquema típico apresenta-se como: (1) perfeccionismo (ou seja, a necessidade de fazer as “coisas certas”, atenção exagerada aos detalhes, ou subestimação do próprio nível de desempenho); (2) regras rígidas (idéias fixas acerca do que é “certo” em muitas áreas da vida, incluindo padrões morais, culturais ou religiosos elevados, fora da realidade; (3) preocupação com tempo e eficiência. O esquema de postura punitiva consiste na convicção de que os indivíduos deveriam ser severamente punidos por erros que cometem. Implica a tendência a ter raiva e ser intolerante com as pessoas (incluindo a si próprio) que não atingem os padrões almejados, e inclui a dificuldade de perdoar os erros devido à relutância em considerar circunstâncias atenuantes, permitir a imperfeição humana ou levar em conta as intenções alheias.

Exemplo clínico

Consideremos um breve relato de caso que ilustra o conceito de esquema. Uma jovem chamada Natalie procura tratamento apresentando esquema de privação emocional: em termos de relacionamentos íntimos predominam experiências em que suas necessidades emocionais não são atendidas, e tem sido assim desde que ela era muito pequena. Natalie era filha única de pais emocionalmente frios que, embora atendessem todas as suas necessidades físicas, não cuidavam da filha nem lhe davam atenção ou afeto suficiente. Eles não tentavam entender quem era a filha. Em família, Natalie sentia-se só. O problema declarado por Natalie como motivo para o tratamento é a depressão crônica. Ela disse ao terapeuta que está deprimida toda a vida. Embora tenha feito terapia, a depressão continua. Em geral, ela sente-se atraída por homens que a privam emocionalmente, e seu marido, Paul, encaixa-se nesse padrão. Quando Natalie se dirige a Paul em busca de abraços ou de solidariedade, ele se irrita e a afasta, ativando o esquema de privação emocional, e Natalie se enraivece.

A raiva de Natalie afasta seu marido e faz com que ele se distancie ainda mais dela, perpetuando o esquema de privação. O casamento cai em um ciclo vicioso, movido pelo esquema. Nesse casamento, Natalie continua a viver de sua privação de infância. Antes de se casar, ela havia namorado um homem que demonstrava mais suas emoções, mas ela não tinha atração sexual por ele e sentia-se “sufocada” por expressões normais de ternura. Tal tendência a sentir-se mais atraída por parceiros que ativam um esquema nuclear costuma ser observada em nossos pacientes (“a química do esquema”). Esse exemplo ilustra como a privação muito precoce na infância leva ao desenvolvimento de um esquema, que, depois, é acionado involuntariamente em momentos posteriores da vida, levando a relacionamentos disfuncionais e a sintomas crônicos de Eixo 1. Esquemas condicionais versus esquemas incondicionais Inicialmente, acreditávamos que a principal diferença entre os esquemas desadaptativos remotos e os pressupostos subjacentes de Beck (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) estava na incondicionalidade dos esquemas e na condicionalidade dos pressupostos. Hoje, consideramos alguns esquemas como condicionais e outros como incondicionais. Via de regra, os esquemas mais remotos e nucleares são crenças incondicionais em relação a si mesmo e aos outros, enquanto os mais tardios são condicionais. Os esquemas incondicionais não oferecem esperanças ao paciente. Não importa o que o indivíduo faça, o resultado será o mesmo. Ele será incompetente, sem identidade, não-merecedor de amor, desajustado, ameaçado; terá uma atitude negativa e nada poderá mudar isso. O esquema incondicional encapsula o que se fez à criança, sem que ela tivesse tido qualquer possibilidade de escolha. O esquema simplesmente é. Por outro lado, os esquemas condicionais dão uma possibilidade de esperança. O indivíduo pode mudar o resultado. Pode subjugar-se, sacrificar-se, buscar aprovação, inibir emoções ou se esforçar para cumprir padrões elevados e, ao fazê-lo, talvez evitar o resultado negativo, pelo menos temporariamente.

Esquemas incondicionais- Abandono/instabilidade;Desconfiança/Abuso; Privação emocional;Defectividade; Isolamento Social; Dependência/Incompetência;Vulnerabilidade ao dano ou a doença; Emaranhamento/self subdesenvolvido; Fracasso Negativismo/pessimismo; Postura punitiva; Arrogo/grandiosidade; Autocontrole/autodisciplina insuficientes.

Esquemas Condicionais- Subjugação; Auto-sacrifício; Busca de aprovação/ Busca de reconhecimento; Inibição emocional; Padrões inflexíveis/postura crítica exagerada.

Esquemas condicionais versus esquemas incondicionais

Inicialmente, acreditávamos que a principal diferença entre os esquemas desadaptativos remotos e os pressupostos subjacentes de Beck (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) estava na incondicionalidade dos esquemas e na condicionalidade dos pressupostos. Hoje, consideramos alguns esquemas como condicionais e outros como incondicionais. Via de regra, os esquemas mais remotos e nucleares são crenças incondicionais em relação a si mesmo e aos outros, enquanto os mais tardios são condicionais. Os esquemas incondicionais não oferecem esperanças ao paciente. Não importa o que o indivíduo faça, o resultado será o mesmo. Ele será incompetente, sem identidade, não-merecedor de amor, desajustado, ameaçado; terá uma atitude negativa e nada poderá mudar isso. O esquema incondicional encapsula o que se fez à criança, sem que ela tivesse tido qualquer possibilidade de escolha. O esquema simplesmente é. Por outro lado, os esquemas condicionais dão uma possibilidade de esperança. O indivíduo pode mudar o resultado. Pode subjugar-se, sacrificar-se, buscar aprovação, inibir emoções ou se esforçar para cumprir padrões elevados e, ao fazêlo, talvez evitar o resultado negativo, pelo menos temporariamente. Os esquemas condicionais, várias vezes, desenvolvem-se como tentativas de obtenção de alívio quanto a esquemas incondicionais, caracterizando-se como “secundários”. Eis alguns exemplos: Padrões inflexíveis em resposta à defectibilidade. A pessoa acredita que, “Se puder ser perfeito, então vou merecer amor.” Subjugação em resposta a abandono. O indivíduo acredita que “Se fizer tudo o que a outra pessoa quer e nunca ficar com raiva por isso, ela ficará comigo”. Auto-sacrifício em resposta à defectividade. “Se atender a todas as necessidades dessa pessoa e ignorar as minhas próprias, então ela vai me aceitar, apesar de meus defeitos, e não vou me sentir tão indigno de amor”.

Costuma ser impossível cumprir as demandas dos esquemas condicionais o tempo todo. Por exemplo, é difícil subjugar-se totalmente e nunca ficar com raiva. É difícil ser tão exigente a ponto de ter todas as necessidades atendidas ou de se sacrificar o suficiente para atender todas as necessidades de outra pessoa. Na melhor das hipóteses, os esquemas condicionais podem escamotear os esquemas nucleares. O indivíduo é forçado a ficar aquém e, portanto, a ter de encarar a verdade do esquema nuclear mais uma vez. (Nem todos os esquemas condicionais vinculam-se a esquemas anteriores, sendo condicionais apenas no sentido de que, se a criança faz o que se espera dela, pode evitar as conseqüências temidas.)

Como os esquemas interferem na terapia cognitivo-comportamental tradicional

Muitos esquemas desadaptativos remotos têm potencial para sabotar a terapia cognitivo-comportamental tradicional. Os esquemas dificultam o cumprimento de muitos dos pressupostos dessa terapia apontados anteriormente neste capítulo. Por exemplo, com relação ao pressuposto de que se pode estabelecer uma aliança terapêutica positiva de forma razoavelmente rápida, os pacientes com esquemas no domínio de desconexão e rejeição (abandono, desconfiança/abuso, privação emocional, defectividade/vergonha) podem não ser capazes de estabelecer esse tipo de laço positivo descomplicado em um período curto. Da mesma forma, em termos da presunção de que os pacientes dispõem de um forte sentido de identidade e objetivos claros para orientar a escolha de focos do tratamento, aqueles com esquemas no domínio de autonomia e desempenho prejudicados (dependência, vulnerabilidade, emaranhamento/self subdesenvolvido, fracasso) podem não saber quem são e o que querem e, assim, não conseguir estabelecer objetivos de tratamento específicos. A terapia cognitivo-comportamental supõe que os pacientes consigam acessar cognições e emoções e as verbalizar na terapia. Os pacientes com esquemas no domínio de direcionamento para o outro (subjugação, auto-sacrifício, busca de aprovação) podem estar demasiado concentrados em saber o que o terapeuta quer, para olhar dentro de si mesmos ou falar sobre os próprios pensamentos e sentimentos. Por fim, a terapia cognitivo-comportamental supõe que os pacientes possam cumprir os procedimentos do tratamento. Pacientes com esquemas no domínio de limites prejudicados (arrogo, autocontrole/ autodisciplina insuficiente) podem estar demasiado desmotivados ou indisciplinados para tanto.

A BIOLOGIA DOS ESQUEMAS DESADAPTATIVOS REMOTOS

Nesta seção, propomos uma visão biológica dos esquemas, baseada em pesquisas recentes sobre emoção e biologia do cérebro (LeDoux, 1996). Enfatizamos que esta seção propõe hipóteses sobre possíveis mecanismos de desenvolvimento e modificação de esquemas, já que ainda não se realizaram pesquisas para estabelecer se essas hipóteses são válidas. Pesquisas recentes sugerem que não existe um único sistema emocional no cérebro, e sim vários. Diferentes emoções relacionam-se com distintas funções de sobrevivência – como responder ao perigo, encontrar comida, fazer sexo e encontrar parceiros, cuidar dos filhos, estabelecer laços sociais, – e cada uma delas parece mediada por sua própria rede cerebral. Concentramo-nos na rede cerebral associada ao condicionamento do medo e trauma.

Sistemas cerebrais relacionados ao condicionamento do medo e trauma

Estudos sobre a biologia do cérebro indicam locais em que pode ocorrer ativação de esquemas baseados em eventos traumáticos de infância, como abandono ou abuso. Em seu resumo da pesquisa sobre a biologia das memórias traumáticas, LeDoux (1996, p. 239) escreve: Durante uma situação de aprendizagem traumática, as memórias conscientes são estabelecidas por um sistema que envolve o hipocampo e áreas corticais relacionadas, ao passo que as memórias inconscientes são estabelecidas por mecanismos de condicionamento do medo que operam por meio de um sistema baseado nas amígdalas. Esses dois sistemas operam em paralelo e armazenam diferentes tipos de informação relacionada à experiência. Quando os estímulos presentes durante o trauma inicial são encontrados mais tarde, cada sistema é potencialmente capaz de recuperar suas memórias. No caso do sistema amigdaliano, a recuperação resulta na expressão de respostas corporais que preparam para o perigo e, no caso do sistema hipocampal, ocorrem lembranças conscientes. Dessa forma, segundo LeDoux, os mecanismos cerebrais que registram, armazenam e recuperam memórias da importância emocional de um evento traumático diferem dos mecanismos que processam memórias e cognições conscientes sobre o mesmo evento. A amígdala armazena a memória emocional, enquanto o hipocampo e o neocórtex armazenam a memória cognitiva. As respostas emocionais podem ocorrer sem a participação de sistemas de processamento superior do cérebro, envolvidos no pensamento, no raciocínio e na consciência.

Características do sistema amigdaliano

Segundo LeDoux, o sistema amigdaliano dispõe de uma série de atributos que o distinguem do sistema hipocampal e dos córtices superiores. • O sistema amigdaliano é inconsciente. Reações emocionais podem se formar na amígdala sem qualquer registro consciente dos estímulos. Como afirmou Zajonc (1984) há mais de duas décadas, as emoções podem existir sem cognições.3 • O sistema amigdaliano é mais rápido. Um sinal de perigo passa pelo tálamo em direção à amígdala e ao córtex, mas atinge a amígdala antes de atingir o córtex. Quando o córtex reconhece o sinal de perigo, a amígdala já começou a responder ao perigo. Como Zajonc (1984) também afirmou, as emoções podem existir antes das cognições. • O sistema amigdaliano é automático. Uma vez que o sistema das amígdalas realiza uma avaliação do perigo, as emoções e as respostas corporais ocorrem automaticamente. Em contraste, os sistemas envolvidos no processamento cognitivo não se ligam tão intimamente às respostas automáticas. A característica distintiva do processamento cognitivo é a flexibilidade de resposta. Uma vez que tenhamos cognição, teremos opção. • As memórias emocionais no sistema amigdaliano parecem ficar permanentes. LeDoux escreve: “Memórias inconscientes relacionadas ao medo estabelecidas através da amígdala parecem gravadas de forma indelével no cérebro e provavelmente ficarão conosco para a vida toda” (Le Doux, 1996, p. 252). Há um valor de sobrevivência em nunca esquecer estímulos perigosos. Essas memórias resistem à extinção. Em condições de estresse, mesmo medos que parecem extintos muitas vezes ressurgem espontaneamente. A extinção impede a expressão de respostas condicionadas com base em medo, mas não apaga as memórias subjacentes a essas respostas. “A extinção(...) envolve o controle cortical sobre o que sai da amígdala, mais do que apagar o quadro de memórias da amígdala” (Le Doux, 1996, p. 250). (Assim, dizemos que, provavelmente, os esquemas não podem ser curados completamente.) • O sistema amigdaliano não faz discriminações minuciosas. O sistema da amígdala tende a evocar respostas condicionadas baseadas em medo diante de estímulos traumáticos. Visto que uma memória emocional é armazenada na amígdala, a exposição posterior aos estímulos que lembrem, mesmo levemente, aqueles que estavam presentes durante o trauma irão ativar a reação de medo. O sistema da amígdala proporciona uma imagem crua do mundo exterior, ao passo que o córtex oferece representações mais detalhadas e precisas. É o córtex o responsável por suprimir respostas com base em avaliações cognitivas. A amígdala evoca respostas, e não as inibe. • O sistema amigdaliano é anterior, em termos evolutivos, aos córtices superiores. Quando uma pessoa se depara com uma ameaça, a amígdala dispara uma resposta de medo que mudou muito pouco ao longo dos tempos e que é compartilhada em todo o reino animal, talvez, até mesmo em espécies inferiores. O hipocampo também integra a parte evolutivamente mais antiga do cérebro, mas conecta-se ao neocórtex, que contém os córtices superiores de desenvolvimento mais tardio.

Implicações para o modelo dos esquemas-

Consideremos algumas implicações possíveis desta pesquisa para a teoria dos esquemas. Como já dito, definimos um esquema desadaptativo remoto como um conjunto de memórias, emoções, sensações corporais e cognições que giram em torno de um tema de infância, como abandono, abuso, negligência ou rejeição. Pode-se conceituar a biologia cerebral de um esquema da seguinte forma: as emoções e as sensações corporais armazenadas no sistema amigdaliano portam todos os atributos listados antes. Quando um indivíduo encontra estímulos reminiscentes dos eventos de infância que levaram ao desenvolvimento do esquema, as emoções e sensa ções corporais associadas ao evento são ativadas inconscientemente pelo sistema amigdaliano; se o indivíduo está consciente delas, as emoções e sensações corporais ativam-se mais rapidamente do que as cognições. Essa ativação das emoções e sensações corporais é automática e, provavelmente constituirá uma característica permanente da vida do indivíduo, embora o grau de ativação possa ser reduzido com a cura do esquema. Por sua vez, as memórias e as cognições conscientes associadas ao trauma armazenam-se no sistema hipocampal e nos córtices superiores. O fato de aspectos emocionais e cognitivos da experiência traumática localizarem-se em diferentes sistemas cerebrais pode explicar a impossibilidade de se alterarem os esquemas por meio de métodos cognitivos simples. Além disso, os componentes cognitivos de um esquema, inúmeras vezes, desenvolvem-se posteriormente, depois que as emoções e as sensações corporais já estiverem armazenadas na amígdala. Muitos esquemas se desenvolvem em uma etapa pré-verbal, originando-se antes que a criança tenha adquirido linguagem. Os esquemas pré-verbais surgem quando a criança é tão pequena que tudo o que está armazenado são memórias, emoções e sensações corporais. As cognições surgem mais tarde, quando a criança começa a pensar e a falar palavras. (Esse é um dos papéis do terapeuta: ajudar o paciente a atribuir palavras à experiência do esquema.) Portanto, as emoções têm primazia em relação às cognições no trabalho com vários esquemas. Quando se ativa um esquema desadaptativo remoto, o indivíduo é inundado por emoções e sensações corporais. A pessoa pode conectar conscientemente ou não as emoções e sensações corporais à memória original. (Esse é outro papel do terapeuta: ajudar os pacientes a conectar as emoções e sensações corporais a memórias de infância) emoções corporais associadas ao evento são ativadas inconscientemente pelo sistema amigdaliano; se o indivíduo está consciente delas, as emoções e sensações corporais ativam-se mais rapidamente do que as cognições. Essa ativação das emoções e sensações corporais é automática e, provavelmente constituirá uma característica permanente da vida do indivíduo, embora o grau de ativação possa ser reduzido com a cura do esquema. Por sua vez, as memórias e as cognições conscientes associadas ao trauma armazenam-se no sistema hipocampal e nos córtices superiores. O fato de aspectos emocionais e cognitivos da experiência traumática localizarem-se em diferentes sistemas cerebrais pode explicar a impossibilidade de se alterarem os esquemas por meio de métodos cognitivos simples. Além disso, os componentes cognitivos de um esquema, inúmeras vezes, desenvolvem-se posteriormente, depois que as emoções e as sensações corporais já estiverem armazenadas na amígdala. Muitos esquemas se desenvolvem em uma etapa pré-verbal, originando-se antes que a criança tenha adquirido linguagem. Os esquemas pré-verbais surgem quando a criança é tão pequena que tudo o que está armazenado são memórias, emoções e sensações corporais. As cognições surgem mais tarde, quando a criança começa a pensar e a falar palavras. (Esse é um dos papéis do terapeuta: ajudar o paciente a atribuir palavras à experiência do esquema.) Portanto, as emoções têm primazia em relação às cognições no trabalho com vários esquemas. Quando se ativa um esquema desadaptativo remoto, o indivíduo é inundado por emoções e sensações corporais. A pessoa pode conectar conscientemente ou não as emoções e sensações corporais à memória original. (Esse é outro papel do terapeuta: ajudar os pacientes a conectar as emoções , memórias , sensações corporais, cognições e estilos de enfrentamento associados a eles. Uma vez que entendam seus esquemas e estilos de enfrentamento, os pacientes começam a exercer algum controle sobre suas respostas, aumentando o exercício de livre-arbítrio em relação aos esquemas. LeDoux (1996, p. 265) diz: A terapia é apenas mais uma forma de criar potenciação sináptica nas vias cerebrais que controlam a amígdala. As memórias emocionais da amígdala, como vimos, estão gravadas de forma indelével em seus circuitos. A melhor esperança que podemos ter é de regular sua expressão, e a única maneira é fazer com que o córtex controle a amígdala.

Sendo assim, o tratamento objetiva aumentar o controle consciente sobre os esquemas, trabalhando para enfraquecer as memórias, emoções, sensações corporais, cognições e comportamentos associados a eles. O trauma infantil precoce afeta várias outras partes de nosso corpo. Os primatas separados de suas mães experimentam níveis elevados de cortisol plasmático. Se as separações se repetem, essas mudanças se tornam permanentes. Outras mudanças neurobiológicas resultantes da separação precoce da mãe são as mudanças nas enzimas que sintetizam catecolamina e a secreção de serotonina hipotalâmica . Pesquisas com primatas também sugerem que o sistema opióide está envolvido na regulação da ansiedade de separação, e que o isolamento social afeta a sensibilidade e o número de receptores de opióides cerebrais . Evidentemente, experiências de separação precoce resultam em mudanças físicas que afetam o funcionamento psicológico e que podem muito bem perdurar toda a vida.

OPERAÇÕES DOS ESQUEMAS

As duas operações de funcionamento fundamentais dos esquemas são a perpetuação e a cura. Pode-se dizer que todos os pensamentos, sentimentos, comportamentos e experiências de vida relevantes para um esquema ou o perpetuam, tornando-o mais elaborado e reforçado, ou o curam, enfraquecendo-o.

Perpetuação de esquemas

Perpetuação de esquemas refere-se a tudo que o paciente faz (internamente ou em termos comportamentais) que mantenha o esquema em funcionamento. Inclui todos os pensamentos, sentimentos e comportamentos que acabam por reforçar, em vez de curar o esquema e todas as profecias auto-confirmatórias que acabam por fazer com que a pessoa aja de forma a confirmar o esquema. Os esquemas são perpetuados por meio de três mecanismos básicos: 1-distorções cognitivas, 2-padrões de vida autoderrotistas e 3-estilos de enfrentamento dos esquemas. Através de distorções cognitivas, o indivíduo percebe equivocadamente as situações, de maneira tal que o esquema é reforçado, acentuando a informação que o confirma ou negando a informação que o contradiz. Afetivamente, o indivíduo pode bloquear as emoções conectadas a um esquema. Quando bloqueia o sentimento, o esquema não atinge o nível da consciência, de forma que a pessoa não consegue dar passos para alterá-lo ou curá-lo. Em termos comportamentais, o indivíduo envolve-se em padrões autoderrotistas, escolhendo inconscientemente situações e relacionamentos que ativam e perpetuam o esquema e mantendo-se neles, enquanto evita relacionamentos que têm probabilidades de curá-lo. Em termos de relações interpessoais, os pacientes relacionam-se de formas que levam outras pessoas a responder negativamente, reforçando o esquema.

Exemplo clínico -Martine tem um esquema de defectividade, proveniente, em sua maior parte, da relação de infância com sua mãe. “Não havia nada de que minha mãe gostasse em mim”, diz ela ao terapeuta, “e nada que eu pudesse fazer a respeito. Eu não era bonita, não era expansiva nem admirada, não tinha uma personalidade marcante, não sabia como me vestir com estilo. A única coisa que eu tinha, que era ser inteligente, não significava nada para ela”. Atualmente, Martine tem 31 anos e poucas amigas. Recentemente, seu namorado, Johnny, apresentou-a às namoradas de seus amigos. Martine gosta muito dessas mulheres, mas, embora tenha sido bem recebida, sente-se incapaz de estabelecer amizade com elas. “Eu não acho que elas gostem de mim”, explica ao terapeuta. “Fico muito nervosa quando estou com elas. Não consigo me acomodar e me relacionar normalmente.

Em termos cognitivos, sentimentais, comportamentais e interpessoais, Martine age para perpetuar o esquema de defectividade com essas mulheres. Cognitivamente, distorce informações para que estas sustentem o esquema. Desconsidera os muitos gestos de amizade que essas pessoas já tiveram em relação a ela (“elas só estão sendo simpáticas por causa do Johnny, mas não gostam de mim de verdade”) e interpreta falsamente o que elas fazem e dizem como evidências de que não gostam dela. Por exemplo, quando uma dessas mulheres, Robin, não convidou Martine para ser madrinha de seu casamento, ela já concluiu que Robin a “detesta”, ainda que ela não a conhecesse por tempo suficiente para ser madrinha de seu casamento. Em termos sentimentais, Martine possui respostas emocionais fortes a eventos que lembrem, mesmo que minimamente, os ativadores de seus esquemas infantis. Ela fica irritada com qualquer coisa que perceba como rejeição, não importa quão leve seja. Quando Robin não lhe convidou para ser madrinha de casamento, por exemplo, Martine sentiu-se totalmente indigna e constrangida. “Eu me odeio”, disse ela ao terapeuta. Esta paciente gravita em relacionamentos que têm probabilidades de repetir sua relação de infância com a própria mãe. No grupo de mulheres, ela busca a amizade de uma que é mais difícil de agradar, que é muito crítica, e, assim como fazia com sua mãe quando criança, Martine comporta-se com ela de forma diferente e desculpando-se. Quase todos os pacientes com transtornos caracterológicos repetem, de forma autoderrotista, padrões negativos advindos da infância. De maneira crônica e generalizada, desenvolvem pensamentos, emoções, comportamentos e meios de relacionar-se que perpetuam seus esquemas. Ao fazê-lo, continuam, involuntariamente, a recriar em suas vidas adultas as condições que mais lhes prejudicaram na infância.

Cura de esquemas A cura de esquemas é a finalidade última da terapia do esquema. Como um esquema trata-se de um conjunto de memórias, emoções, sensações corporais e cognições, sua cura envolve a redução de todos estes: a intensidade das memórias conectadas ao esquema, sua carga emocional, a força das sensações corporais e as soluções desadaptativas. A cura de esquemas também envolve a mudança comportamental, à medida que os pacientes aprendem a substituir estilos de enfrentamento desadaptativos por padrões de comportamentos adaptativos. Sendo assim, o tratamento inclui intervenções cognitivas, afetivas e comportamentais. À medida que se cura um esquema, ele torna-se cada vez mais difícil de ativar. Quando ativado, a experiência é menos sufocante, e o paciente recupera-se mais rápido. A trajetória da cura de esquemas costuma ser árdua e longa. Modificá-los é difícil, pois configuram crenças profundamente arraigadas sobre si e sobre o mundo, aprendidas desde muito cedo. Inúmeras vezes, constituem tudo o que o paciente conhece. Por mais destrutivos que sejam, os esquemas proporcionam ao paciente um sentimento de segurança e previsibilidade. Os pacientes resistem a abster-se deles porque são fundamentais à sua sensação de identidade. É desagregador renunciar a um esquema. O mundo inteiro balança; por isso, a resistência à terapia configura uma forma de autopreservação, uma tentativa de se agarrar à sensação de controle e coerência interior. Renunciar a um esquema é abrir mão do conhecimento de quem se é ou de como é o mundo. A cura de esquemas requer a disposição de enfrentar o esquema e travar batalhas contra ele, e demanda disciplina e prática freqüentes. Os pacientes devem observar sistematicamente o esquema e trabalhar a cada dia para mudá-lo. A menos que seja corrigido, o esquema irá se perpetuar. A terapia é como declarar guerra contra o esquema: terapeuta e paciente formam uma aliança para derrotá-lo, com o objetivo de fazer com que desapareça. O objetivo, contudo, costuma ser um ideal inalcançável: a maioria dos esquemas nunca se cura completamente, porque não se pode erradicar as memórias associadas a eles. Os esquemas nunca desaparecem de todo. Em lugar disso, quando curados, ativam-se com menos freqüência, e o sentimento associado torna-se menos intenso, não durando tanto. Os pacientes respondem à ativação de seus esquemas de maneira saudável. Escolhem parceiros e amigos mais amorosos, e vêem a si mesmos de forma mais positiva. Apresentamos uma visão geral de como curar esquemas na última seção deste capítulo.

ESTILOS E RESPOSTAS DE ENFRENTAMENTO DESADAPTATIVAS

Os pacientes desenvolvem estilos e respostas de enfrentamento desadaptativas desde cedo em suas vidas para se adaptar a esquemas, para que não tenham de vivenciar as emoções intensas e pesadas que os esquemas geralmente engendram, mas é importante lembrar que, embora os estilos de enfrentamento auxiliem os pacientes a evitar um esquema, não o curam. Dessa forma, todos os estilos de enfrentamento desadaptativos ainda servem como elementos no processo de perpetuação do esquema. A terapia do esquema diferencia o esquema em si das estratégias que a pessoa utiliza para enfrentá-lo. Sendo assim, em nosso modelo, o esquema em si contém memórias, emoções, sensações corporais e cognições, mas não as respostas comportamentais do indivíduo. O comportamento não é parte do esquema, e sim parte da resposta de enfrentamento. O esquema provoca o comportamento. Embora a maior parte das respostas de enfrentamento seja comportamental, os pacientes também enfrentam o esquema por meio de estratégias cognitivas e emotivas. Quer o estilo de enfrentamento se manifeste por meio de cognição, sentimento ou comportamento, não consiste parte do esquema em si. Diferenciamos esquemas de estilos de enfrentamento porque cada paciente usa diferentes estilos em situações diversas, em etapas distintas de suas vidas, para enfrentar o mesmo esquema. Portanto, os estilos de enfrentamento para um determinado esquema não necessariamente permanecem estáveis para uma pessoa com o passar do tempo, ao contrário do esquema em si. Além disso, diferentes pacientes usam comportamentos muito variáveis, até mesmo opostos, para enfrentar o mesmo esquema. Por exemplo, considere três pacientes que em geral enfrentam seus esquemas de defectividade por meio de mecanismos diferentes. Embora todos os três sintam-se fracassados, um busca parceiros e amigos críticos, outro evita aproximar-se de quem quer que seja, e o terceiro adota uma atitude crítica e superior em relação a outras pessoas. Portanto, o comportamento de enfrentamento não é intrínseco ao esquema.

Três estilos de enfrentamento desadaptativos

Todos os organismos possuem três respostas básicas à ameaça: lutar, fugir ou paralisar-se. Elas correspondem aos três estilos de enfrentamento: hipercompensação, evitação e resignação. Em termos muito amplos, a luta é hipercompensação; a fuga, evitação, e a paralisia, resignação. No contexto da infância, um esquema desadaptativo remoto representa a presença de uma ameaça. A ameaça é uma frustração de algumas das necessidades emocionais fundamentais da criança (vínculo seguro, autonomia, liberdade de autoexpressão, espontaneidade e lazer, ou limites realistas). A ameaça também pode incluir o medo das intensas emoções que o esquema ativa. Deparando-se com essa ameaça, a criança pode reagir por meio de alguma combinação dessas três respostas de enfrentamento: resignar-se, evitar ou hipercompensar. Todos os três estilos de enfrentamento costumam operar fora da consciência, ou seja, inconscientemente. Em qualquer situação dada, é provável que a criança utilize apenas um deles, mas talvez apresente estilos de enfrentamento diferentes em distintas situações com esquemas diferentes (apresentamos exemplos desses três estilos a seguir). Assim, a ativação de um esquema é uma ameaça – a frustração de uma necessidade emocional fundamental e as emoções concomitantes – à qual o indivíduo responde com um estilo de enfrentamento. Esses estilos de enfrentamento, via de regra, são adaptativos na infância e considerados mecanismos de sobrevivência saudáveis, mas tornam-se desadaptativos à medida que a criança cresce, pois os estilos de enfrentamento continuam a perpetuar o esquema, mesmo quando as condições mudam e a pessoa dispõe de opções mais adequadas. Os estilos de enfrentamento desadaptativos acabam por manter os pacientes aprisionados a seus esquemas.

Resignação aos esquemas- Ao se resignar a um esquema, os pacientes consentem com o mesmo. Não tentam evitá-lo nem lutam contra ele, aceitando que é verdadeiro. Sentem diretamente o sofrimento emocional do esquema e agem de maneira a confirmá-lo. Sem perceberem o que fazem, repetem os padrões evocados pelo esquema, de forma que, quando adultos, continuam a reviver as experiências de infância que o engendraram. Quando encontram gatilhos ativadores, as respostas emocionais são desproporcionais, e os indivíduos vivenciam suas emoções de forma integral e consciente. Em termos comportamentais, escolhem parceiros que têm mais probabilidades de tratá-los como “o pai ou a mãe agressivo” o fez no passado, a exemplo de Natalie, a paciente deprimida que descrevemos anteriormente, que escolheu um marido, Paul, que a privava emocionalmente. Depois, costumam relacionar-se com esses parceiros de maneira passiva e complacente, perpetuando o esquema. Na relação terapêutica, esses pacientes podem também representar o esquema consigo mesmos no papel de “criança”, e o terapeuta, no de “pai ou mãe agressivo”.

Evitação de esquemas- Quando utilizam a evitação como estilo de enfrentamento, os pacientes tentam organizar suas vidas de maneira que o esquema nunca seja ativado. Tentam viver sem consciência dele, como se não existisse; evitam pensar a respeito dele; bloqueiam pensamentos e imagens que provavelmente o ativem, e, quando esses pensamentos e imagens surgem, os indivíduos distraem-se ou os repelem. Evitam sentir o esquema; quando esses sentimentos vêm à tona, refutam-nos por reflexo. Podem beber em excesso, ingerir drogas, fazer sexo promíscuo, comer demais, limpar compulsivamente, buscar estimulações ou se tornar viciados no trabalho. Quando interagem com outros, podem parecer perfeitamente normais. Costumam evitar situações que ativem o esquema, como relacionamentos íntimos ou desafios profissionais. Muitos pacientes afastam-se por completo de atividades nas quais se sentem vulneráveis. Inúmeras vezes, evitam a terapia – por exemplo, podem “esquecer-se” de realizar tarefas de casa, deixar de expressar sentimentos, levantar apenas questões superficiais, chegar atrasados às seções ou encerrar o tratamento prematuramente.

Hipercompensação de esquemas -Quando hipercompensam, os pacientes lutam contra o esquema pensando, sentindo, comportando-se e relacionando-se como se o oposto do esquema fosse verdadeiro. Dedicam-se a ser o mais diferente possível das crianças que foram quando o esquema foi adquirido. Se se sentiam sem valor quando crianças, como adultos tentam ser perfeitos; se foram subjugados quando crianças, como adultos desafiam a todos; se foram controlados quando crianças, como adultos controlam outras pessoas ou rejeitam todas as formas de influência; se abusados, abusam de outros. Diante do esquema, contra-atacam. Na superfície, são autoconfiantes e seguros, mas, no íntimo, sentem a pressão do esquema ameaçando uma erupção. A hipercompensação pode ser considerada uma tentativa parcialmente saudável de lutar contra o esquema que avança os limites, de forma que o esquema é perpetuado em vez de curado. Muitos “hipercompensadores” parecem saudáveis; na verdade, algumas das pessoas mais admiradas na sociedade – estrelas da mídia, líderes políticos, gigantes empresariais – muitas vezes são hipercompensadores. É saudável lutar contra um esquema, desde que o comportamento seja proporcional à situação, que se levem em conta os sentimentos de outros e que se possa esperar razoavelmente chegar ao resultado desejado, mas os hipercompensadores costumam ater-se ao contra-ataque, com um comportamento excessivo, insensível e improdutivo. Por exemplo, é saudável que os pacientes subjugados exerçam mais controle sobre suas vidas, mas, quando hipercompensam, tornam-se excessivamente controladores e dominadores e acabam por afastar outras pessoas. Um paciente que hipercompensa a subjugação não consegue permitir que terceiros assumam a frente, mesmo em casos em que é saudável fazê-lo. Da mesma forma, é saudável para um paciente emocionalmente privado pedir apoio emocional a outras pessoas, mas um paciente que hipercompensa a privação emocional ultrapassa os níveis adequados, tornando-se demasiado exigente e arrogando-se privilégios. A hipercompensação desenvolve-se porque oferece uma alternativa ao sofrimento causado pelo esquema. É uma forma de escapar da sensação de impotência e vulnerabilidade que o paciente sentiu quando cresceu. Hipercompensações narcisistas, por exemplo, geralmente servem para ajudar os pacientes a lidar com sentimentos fundamentais de privação emocional e defectividade. Em lugar de se sentir ignorados ou inferiores, esses pacientes podem se sentir especiais e superiores. Entretanto, embora bem-sucedidos no universo exterior, os pacientes narcisistas geralmente não estão em paz consigo mesmos. Sua hipercompensação os isola e acaba por lhes trazer infelicidade. Eles continuam a hipercompensar, não importando o quanto isso afaste outras pessoas, e assim perdem a capacidade de se conectar profundamente com outros indivíduos. Estão tão envolvidos em parecer perfeitos que descuidam da intimidade verdadeira. Mais além, não importa o quanto tentem ser perfeitos, acabarão falhando em algo, mais cedo ou mais tarde, e raramente sabem como lidar com a derrota de forma construtiva. São incapazes de assumir responsabilidades por seus fracassos ou de reconhecer suas limitações e, portanto, têm dificuldades de aprender com os próprios erros. Quando experimentam reveses suficientemente significativos, sua capacidade de hipercompensar vem abaixo, e eles, muitas vezes, descompensam, tornando-se clinicamente deprimidos. Quando a Hipercompensação não funciona, os esquemas por trás dela se reafirmam com uma enorme força emocional. Levantamos a hipótese de que o temperamento é um dos principais fatores para determinar por que os indivíduos desenvolvem determinados estilos de enfrentamento em vez de outros. Na verdade, o temperamento provavelmente cumpre um papel maior na determinação dos estilos dos pacientes do que na determinação de seus esquemas. Indivíduos com temperamento passivo, por exemplo, provavelmente têm mais chances de se render ou evitar, ao passo que os que têm temperamentos agressivos apresentam mais chances de hipercompensar. Outro fator que explica por que os pacientes adotam um determinado estilo de enfrentamento é a internalização seletiva, ou modelação. As crianças podem modelar seu comportamento de enfrentamento a partir do de um dos pais com o qual se identificam. Aprofundamos os estilos de enfrentamento no Capítulo 5.

Respostas de enfrentamento -Respostas de enfrentamento são os comportamentos específicos, através dos quais os três estilos de enfrentamento são expressados. Todas as respostas a ameaças contidas no repertório comportamental do indivíduo, todas as formas únicas e idiossincráticas com que os pacientes manifestam hipercompensação, evitação ou resignação são respostas de enfrentamento. Quando o indivíduo tem por hábito adotar determinadas respostas de enfrentamento, elas se associam para formar “estilos de enfrentamento”. Um estilo de enfrentamento é um traço, ao passo que uma resposta de enfrentamento é um estado. Um estilo de enfrentamento consiste em um conjunto de respostas de enfrentamento que um indivíduo costuma usar a fim de evitar a resignação ou a hipercompensação. Uma resposta de enfrentamento é um comportamento específico (ou estratégia) que a pessoa exibe em um determinado momento. Por exemplo, consideremos um paciente que usa alguma forma de evitação em quase todas as situações em que é ativado seu esquema de abandono. Quando sua namorada ameaçou terminar o relacionamento, ele foi para casa e bebeu cerveja até desmaiar. Nesse exemplo, a evitação é o estilo de enfrentamento do paciente para abandono, e beber cerveja foi sua resposta de enfrentamento nessa situação com a namorada. (Discutimos essa distinção mais profundamente na seção seguinte, sobre modos de esquemas.) A Tabela 1.1 lista alguns exemplos de respostas de enfrentamento desadaptativas para cada esquema. A maioria dos pacientes usa uma combinação de respostas e estilos de enfrentamento. Às vezes se rendem, às vezes evitam, outras vezes hipercompensam.

MODOS DE OPERAÇÃO DOS ESQUEMAS- O conceito de modo de esquema é, provavelmente, a parte mais difícil de explicar na teoria do esquema, porque engloba muitos elementos. Os modos de operação dos esquemas são os estados emocionais e respostas de enfrentamento – adaptativos e desadaptativos – que vivenciamos a cada momento. Freqüentemente, nossos modos de esquemas são ativados por situações de vida às quais somos supersensíveis (nossos “botões emocionais”). Diferentemente da maioria dos construtos de esquema, estamos muito interessados em trabalhar com os modos adaptativos e desadaptativos. Na verdade, tentamos ajudar os pacientes a mudar, passando de um modo disfuncional a um modo funcional, como parte do processo de cura do esquema. Em qualquer momento determinado, alguns de nossos esquemas ou de nossas operações de funcionamento de esquemas (incluindo as respostas de enfrentamento) estão inativos ou latentes, enquanto outros são ativados por eventos e predominam em nosso humor e em nosso comportamento naquele momento. O estado predominante em que estamos em um dado momento se chama “modo de esquema”. Como já dissemos, esse estado pode ser adaptativo ou desadaptativo. Todos mudamos, de um modo a outro, ao longo do tempo. Um modo, portanto, responde à seguinte pergunta: neste momento, que conjunto de esquemas ou operações de esquema o paciente está? Nossa definição revisada de modo de esquema: são os esquemas ou operações de esquemas, adaptativos ou desadaptativos, que estão ativos no indivíduo no momento. Num modo de esquema disfuncional é ativado quando esquemas desadaptativos ou respostas de enfrentamento específicos irrompem em forma de emoções desagradáveis, respostas de evitação ou comportamentos autoderrotistas que assumem o controle do funcionamento do indivíduo. Um indivíduo pode passar de um modo de esquema disfuncional a outro. Quando esse câmbio ocorre, diferentes esquemas ou respostas de enfrentamento, antes latentes, são ativadas.

Modos de esquemas disfuncionais como estados dissociados- Visto de maneira diferente, um modo de esquema disfuncional é uma faceta do self com esquemas ou operações de esquemas específicos que não foi totalmente integrada a outras facetas. Segundo essa perspectiva, os modos de esquema podem caracterizar-se pelo grau em que um determinado estado provocado por esquemas se tornou dissociado, ou desconectado, dos outros modos de um indivíduo. Um modo de esquema disfuncional, portanto, é uma parte do self desconectada em algum nível de outros aspectos do self. Um modo de esquema disfuncional pode ser descrito como o ponto em um espectro de dissociação em que se encontra o modo específico. Se o indivíduo for capaz de vivenciar ou combinar simultaneamente mais de um modo, o nível de dissociação é mais baixo. Via de regra, referimo-nos a essa forma leve de modo de esquema como uma mudança de humor normal, como um estado de humor alegre ou de humor zangado. No nível mais alto de dissociação, está um paciente com transtorno dissociativo de identidade (ou transtorno da personalidade múltipla). Nesses casos, o indivíduo em um modo talvez nem saiba que existe outro modo, e, em casos extremos, um paciente com transtorno dissociativo de identidade pode ter um nome próprio diferente em cada modo. Adiante, discutiremos mais profundamente esse conceito de modos como estados dissociativos. Identificamos 10 modos de esquemas, embora outros certamente serão identificados no futuro. Os modos foram agrupados em quatro categorias gerais: modos criança, modos enfrentamento disfuncional, modos pais disfuncionais e modos adulto saudável. Alguns modos são saudáveis ao indivíduo, ao passo que outros são desadaptivos. Trataremos com mais detalhe desses dez modos em seção posterior. Um objetivo importante da terapia do esquema é ensinar os pacientes a fortalecer seus modos adulto saudável, de forma que aprendam a navegar, lidar, cuidar ou neutralizar modos disfuncionais. O desenvolvimento do conceito de modo. O conceito de modos de esquema originou-se de nosso trabalho com pacientes portadores de transtorno da personalidade borderline, embora agora o apliquemos também a outras categorias de diagnóstico. Um dos problemas de aplicar o modelo de esquemas em pacientes com transtorno da personalidade borderline residia no fato de que o número de esquemas e respostas de enfrentamento por eles apresentado era demasiado elevado para que paciente e terapeuta lidassem com todos ao mesmo tempo. Concluímos, por exemplo, que, quando aplicamos a pacientes com transtorno da personalidade borderline o Questionário de Esquemas de Young, é comum que eles tenham escores altos em quase todos os 16 esquemas avaliados. Concluímos, então, que precisávamos de uma unidade de análise diferente, que pudesse agrupar os esquemas e os tornasse mais manejáveis. No caso de pacientes com transtorno da personalidade borderline, a aplicação do modelo de esquemas original era problemática também devido à sua constante oscilação de um estado afetivo ou resposta de enfrentamento a outro: em um momento tais pacientes tinham raiva, no momento seguinte poderiam estar tristes, distanciados, evitativos, robóticos, apavorados, impulsivos ou cheios de ódio de si próprios. Nosso modelo original, por focar nos construtos de traço – um esquema ou do câmbio estilo de enfrentamento – não parecia suficiente para dar conta do fenômeno do câmbio dos estados. Aprofundemo-nos um pouco mais nessa distinção estado-traço, e sua relação com a terapia do esquema. Quando um indivíduo tem um esquema, não quer dizer que em todos os momentos esse esquema encontra-se ativado. Em vez disso, o esquema é um traço que pode estar ou não ativado em um dado momento. Da mesma forma, os indivíduos têm estilos de enfrentamento característicos, que podem estar ou não em uso em um dado momento. Dessa forma, nosso modelo original de traço discorre sobre o funcionamento do paciente no decorrer do tempo, mas não sobre seu estado atual. Como os pacientes com transtorno da personalidade borderline são muito instáveis, decidimos nos afastar do modelo de traço e nos dirigir ao modelo de estado, tendo o modo de esquema como construto conceitual básico. Quando observamos cuidadosamente pacientes específicos, notamos que seus esquemas e suas respostas de enfrentamento tendem a se agrupar em partes do self. Certos agrupamentos de esquemas ou respostas de enfrentamento são ativados juntos. Por exemplo, no modo criança vulnerável, o afeto é de uma criança desamparada – frágil, assustada e triste. Quando um paciente está nesse modo, esquemas de privação emocional, abandono e vulnerabilidade podem ser ativados simultaneamente. O modo criança zangada muitas vezes se apresenta com o afeto de uma criança furiosa, com acesso de raiva. O modo protetor desligado caracteriza-se pela ausência de emoções, combinada com altos níveis de evitação. Dessa forma, alguns dos modos compõem-se basicamente por esquemas, enquanto outros representam respostas de enfrentamento. Cada paciente exibe determinados modos de esquema característicos, ou seja, agrupamentos característicos de esquemas e respostas de enfrentamento. Da mesma forma, alguns diagnósticos de Eixo II são descritos em termos de seus modos típicos. Por exemplo, o paciente com transtorno da personalidade borderline típico exibe quatro modos de esquemas e passa rapidamente de um a outro. Em um momento, está no modo criança abandonada, vivenciando o sofrimento de seus esquemas; no momento seguinte, cambia para o modo criança zangada expressando raiva; ele pode, então, cambiar para o modo pais punitivos, e punir a criança abandonada; finalmente, recolhe-se ao modo protetor desligado, bloqueando suas emoções e afastando-se das pessoas para proteger-se.

Os modos como estados dissociados- Mencionamos brevemente que nosso conceito de modo de esquema tem a ver com um espectro de dissociação. Embora tenhamos claro que o diagnóstico tornou-se polêmico, vemos as diferentes personalidades de pacientes com transtorno dissociativo de identidade como formas extremas de modos disfuncionais. Diferentes partes do self dividiram-se em distintas personalidades que, inúmeras vezes, não estão conscientes umas das outras e que podem ter diferentes nomes, idades, gêneros, traços de personalidade, memórias e funções. As identidades dissociativas típicas desses pacientes consistem em uma criança de determinada idade que vivenciou trauma grave, pai ou mãe internalizados que atormentam, criticam ou perseguem a criança, ou um modo de enfrentamento de tipo adulto, que, de alguma forma, protege ou bloqueia a criança. Acreditamos que as identidades dissociativas no transtorno dissociativo de identidade diferem dos modos de pacientes com transtorno da personalidade borderline principalmente em grau e número. Tanto os modos de personalidades múltiplas quanto os modos de personalidade borderline constituem-se em partes do self dividido, mas os modos borderlines não foram divididos no mesmo grau. Ademais, pacientes com transtorno dissociativo de identidade geralmente possuem mais modos do que pacientes com transtorno da personalidade borderline porque com freqüência têm mais de um modo de cada tipo (por exemplo, três modos criança vulnerável, cada um em uma idade diferente). O indivíduo psicologicamente saudável tem modos reconhecíveis, mas o sentido de um self unificado permanece intacto. O indivíduo saudável pode passar a um humor desligado e zangado em resposta a mudanças nas circunstâncias, mas tais modos irão diferir dos modos borderlines em vários aspectos importantes. Em primeiro lugar, como dissemos, os modos normais são menos dissociados do que os borderline. Indivíduos saudáveis podem vivenciar mais de um modo simultaneamente, por exemplo, ficarem tristes e felizes em relação a um evento, produzindo assim uma sensação “agridoce”. Por outro lado, quando falamos de um modo borderline, referimo-nos a uma parte do self separada das outras partes de uma forma pura e intensa. O indivíduo é assustado ao extremo ou completamente enraivecido. Em segundo lugar, modos normais são menos rígidos e mais flexíveis e abertos a mudanças do que os de pacientes com problemas caracterológicos graves. Em termos piagetianos, mais abertos à acomodação em resposta à realidade (Piaget, 1962).

Em resumo, os modos variam de um indivíduo para outro em várias dimensões: Dissociado Integrado Não-reconhecido Reconhecido Desadaptativo Adaptivo Extremo Moderado Rígido Flexível Puro Mesclado .

Outra diferença entre indivíduos saudáveis e mais comprometidos reside na força e na eficácia do modo adulto saudável. Embora todos tenhamos um modo adulto saudável, ele é mais forte e presente com mais freqüência em pessoas psicologicamente saudáveis. Pode moderar e curar modos disfuncionais. Por exemplo, quando sentem raiva, as pessoas psicologicamente saudáveis dispõem de um modo adulto saudável que costuma impedir que as emoções e os comportamentos saiam de controle. Por outro lado, pacientes com transtorno da personalidade borderline geralmente têm um modo adulto saudável muito frágil, de forma que, quando se ativa o modo criança zangada, não há força suficiente para contrabalançar. A raiva toma conta quase que por completo da personalidade do paciente.

Dez modos de esquemas- Identificamos dez modos de esquemas que podem ser agrupados em quatro categorias amplas: modos criança, modos enfrentamento disfuncional, modos pais disfuncionais e modos adulto saudável. Acreditamos que os modos criança são inatos e universais, ou seja, todas as crianças nascem com potencial para manifestá-los. Identificamos quatro: os modos criança vulnerável, criança zangada, criança impulsiva/indisciplinada e criança feliz. (Essas denominações são termos gerais. Na terapia real, individualizamos os nomes dos modos em colaboração com os pacientes. Por exemplo, podemos nos referir ao modo criança vulnerável como Aninha, ou Carol Abandonada.) A criança vulnerável é o modo em que geralmente se apresenta maioria dos esquemas nucleares: a criança abandonada, a criança abusada, a criança privada ou a criança rejeitada. A criança zangada é a parte que está com raiva por não ter suas necessidades emocionais atendidas, que age com base nessa raiva, sem considerar as conseqüências. A criança impulsiva/ indisciplinada expressa emoções, age a partir de desejos e segue vontades naturais de momento a momento de maneira negligente, sem considerar possíveis conseqüências para o self ou para outros. A criança feliz é aquela cujas necessidades emocionais básicas encontram-se atendidas atualmente. Identificamos três modos enfrentamento disfuncional: o capitulador complacente, o protetor desligado e o hipercompensador. Esses três modos correspondem a três estilos de enfrentamento de resignação, evitação e hipercompensação. (Mais uma vez, adaptamos o nome do modo para que se ajuste aos sentimentos e comportamentos do paciente.) O capitulador complacente submete-se ao esquema, tornando-se, mais uma vez, a criança passiva e desamparada que deve ceder aos outros. O protetor desligado desliga-se psicologicamente do sofrimento do esquema afastando-se emocionalmente, abusando de álcool ou drogas, auto-estimulando, evitando as pessoas ou utilizando outras formas de escape. O hipercompensador reage, seja maltratando outras pessoas, seja comportando-se de formas extremas, em uma tentativa de refutar o esquema de uma maneira que acaba mostrando-se disfuncional (ver a discussão anterior sobre hipercompensação, para exemplos). Todos os três modos desadaptativos acabam por perpetuar os esquemas. Identificamos dois modos de pais disfuncionais até agora: o pai/mãe punitivo e o pai/mãe punitivo exigente. Nesses modos, o paciente torna-se semelhante ao pai ou à mãe internalizado. O pai/mãe punitivo pune um dos modos da criança por “se comportar mal”, e o pai/mãe exigente empurra e pressiona a criança a cumprir padrões demasiado elevados. O décimo modo, como descrito anteriormente, é o do adulto saudável. Trata-se daquele que tentamos fortalecer na terapia, ensinando o paciente a moderar, cuidar ou curar os outros modos.

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Terapia do Esquema para Transtorno de Personalidade Evitativa, Dependente e Obsessiva Compulsiva

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