Livro-Terapia do Esquema. Guia de Técnicas Cognitivo-Comportamentais Inovadoras

11/02/2021 10:44

 

A terapia do esquema é uma proposta de terapia inovadora e integradora, desenvolvida por Young e colegas (Young, 1990, 1999), que amplia significativamente os tratamentos e conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais. O enfoque dessa proposta mescla elementos das escolas cognitivo-comportamental, de apego, da gestalt, de relações objetais, construtivista e psicanalítica em um modelo conceituai e de tratamento rico e unificador.

Young  desenvolveu a terapia do esquema para tratar pacientes com problemas caracterológicos crônicos, que não estavam sendo resolvidos de forma adequada pela terapia cognitivo-comportamental: os “insucessos de tratamento”O autor desenvolveu a terapia do esquema como uma abordagem sistemática que amplia a terapia cognitivo-comportamental, integrando técnicas derivadas de várias escolas diferentes de terapia. A terapia do esquema pode ser breve, de médio ou de longo prazo, dependendo do paciente. Ela amplia a terapia cognitivo-comportamental tradicional ao dar ênfase muito maior à investigação das origens infantis e adolescentes dos problemas psicológicos, às técnicas emotivas, à relação terapeuta-paciente e aos estilos desadaptativos de enfrentamento.

Uma vez diminuídos os sintomas agudos, a terapia do esquema é adequada para tratar muitos transtornos dos Eixos 1 e 2(Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado. Nesse eixo é comum incluir transtornos como depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia-)Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental. No eixo II incluem-se transtornos como:personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizoide, transtorno de personalidade antissocial e transtorno de personalidade narcisista;que têm base importante em temas caracterológicos que duram toda a vida. Não raro, realiza-se a terapia em conjunto com outras modalidades, como terapia cognitivo comportamental e medicação psicotrópica. A terapia do esquema mostrou-se útil no tratamento de depressão ou ansiedade crônicas, transtornos alimentares, problemas difíceis de casal e dificuldades duradouras na manutenção de relacionamentos íntimos satisfatórios. Também tem ajudado criminosos e evitado recaídas entre usuários de drogas e álcool.

 

A definição de esquema de Young

Young formulou a hipótese de que alguns esquemas - sobretudo os que se desenvolvem como resultado de experiências de infância nocivas - podem estar no centro de transtornos de personalidade, problemas caracterológicos mais leves e muitos transtornos do Eixo 1. Para explorar essa ideia, ele definiu um subconjunto de esquemas chamados de esquemas desadaptativos remotos. Nossa definição abrangente e revisada de um esquema desadaptativo remoto é: um tema ou padrão amplo, difuso; • formado por memórias, emoções e sensações corporais; • relacionado a si próprio ou aos relacionamentos com outras pessoas; • desenvolvido durante a infância ou adolescência; • elaborado ao longo da vida do indivíduo; • disfuncional em nível significativo.

 

Os esquemas desadaptativos remotos são padrões emocionais e cognitivos auto derrotista iniciados em nosso desenvolvimento desde cedo e repetidos ao longo da vida. Young teoriza que os comportamentos desadaptivos desenvolvem-se como respostas a um esquema. Portanto, os comportamentos são provocados pelos esquemas.

 

Nem todos os esquemas fundamentam-se em traumas ou maus-tratos na infância. Na verdade, uma pessoa pode desenvolver um esquema de dependência/incompetência sem vivenciar uma única situação traumática na infância, tendo sido uma criança superprotegida. Contudo, embora nem todos os esquemas possuam o trauma como origem, todos são destrutivos, e a maioria é causada por experiências nocivas repetidas regularmente durante a infância e adolescência. Os efeitos de todas essas experiências nocivas relacionadas acumulam-se e, juntos, levam ao surgimento de um esquema pleno. Os esquemas desadaptativos remotos lutam para sobreviver. Isso resulta da necessidade instintiva que os seres humanos têm de coerência. O esquema é o que o indivíduo conhece. Embora cause sofrimento, é familiar. As pessoas se sentem atraídas por eventos que ativam seus esquemas. Trata-se de uma das razões pelas quais os esquemas são tão difíceis de mudar. Os pacientes os consideram verdades a priori, de modo que influenciam o processamento de experiências posteriores, cumprindo um papel crucial na forma como os pacientes pensam, sentem, agem e relacionam-se com outros. Paradoxalmente, levam os pacientes a recriar, quando adultos, as condições da infância que lhes foram mais prejudiciais.

 

Os esquemas começam no início da infância ou na adolescência, como representações do ambiente da criança baseadas na realidade. Nossa experiência mostra que os esquemas pessoais refletem com bastante precisão o seu ambiente remoto. Por exemplo, se um paciente nos diz que, quando criança, sua família era fria e pouco afetiva, geralmente tem razão, mesmo que possa não entender por que seus pais apresentavam dificuldade de demonstrar afeto ou expressar sentimentos. As razões por ele atribuídas aos sentimentos dos pais podem estar equivocadas, mas sua sensação básica sobre o clima emocional e sobre como foi tratado quase sempre é válida.

 

A natureza disfuncional dos esquemas tende a aparecer em momentos posteriores da vida, quando os pacientes continuam a perpetuar os esquemas que construíram nas interações com outras pessoas, embora suas percepções não sejam mais adequadas. Os esquemas desadaptativos remotos e as formas desadaptativas com que os pacientes aprendem a enfrentá-los inúmeras vezes estão por trás de sintomas crônicos do Eixo 1- como ansiedade, depressão, uso de drogas e álcool e transtornos psicossomáticos.

 

Os esquemas são dimensionais: têm diferentes níveis de gravidade e penetração. Quanto mais grave o esquema, maior é o número de situações que podem ativá-lo. Dessa forma, por exemplo, se um indivíduo desde cedo e com frequência, passa por críticas extremas e de ambos os pais, o contato que essa pessoa terá com quase qualquer outro indivíduo provavelmente ativará um esquema de defectividade. Se a experiência de crítica surge mais tarde na vida, de forma ocasional, leve e de parte de apenas um dos pais, essa pessoa tem menor probabilidade de ativar o esquema mais tarde. Por exemplo, o esquema pode ser ativado apenas por figuras de autoridade exigentes do mesmo gênero do pai. Além disso, quanto mais grave o esquema, mais intenso costuma ser o sentimento negativo quando se ativa esse esquema, e mais tempo ele durará.

 

AS ORIGENS DOS ESQUEMAS- NECESSIDADES EMOCIONAIS FUNDAMENTAIS

Os esquemas desadaptativos resultam de necessidades emocionais não-satisfeitas na infância. Postulamos cinco necessidades emocionais fundamentais para os seres humanos.

1-Vínculos seguros com outros indivíduos (inclui segurança, estabilidade, cuidado e aceitação). 2. Autonomia, competência e sentido de identidade. 3. Liberdade de expressão, Necessidades e emoções válidas. 4. Espontaneidade e lazer. 5. Limites realistas e   autocontrole.

Acreditamos que essas necessidades são universais: todas as pessoas as têm, embora algumas apresentem necessidades mais fortes do que outras. Um indivíduo psicologicamente saudável é aquele que consegue satisfazer de forma adaptativa as necessidades   emocionais fundamentais. O objetivo da terapia do esquema é ajudar os pacientes a encontrar formas adaptativas de satisfazer suas necessidades emocionais fundamentais.

Primeiras experiências de vida

 Experiências de vida nocivas configuram a origem básica dos esquemas desadaptativos . Os esquemas desenvolvidos mais cedo e mais fortes geralmente se originam na família nuclear. Em grande medida, as dinâmicas da família de uma criança são as dinâmicas de todo o seu mundo . Quando os pacientes se encontram em situações adultas que ativam os esquemas desadaptativos , o que vivenciam é um drama da infância, em geral com um dos pais. Outras influências - como amigos, escola, grupos da comunidade e cultura ao seu redor -, tomam-se cada vez mais importantes à medida que a criança amadurece e podem ocasionar o desenvolvimento de esquemas.

Observamos quatro tipos de experiências no início da vida que estimulam a aquisição de esquemas. 1-A primeira delas é uma frustração nociva de necessidades, ocorrida quando a criança passa por muito poucas experiências boas e adquire esquemas como privação emocional ou abandono por meio de déficits no ambiente, no início de sua vida. O ambiente da criança carece de sensações importantes, como estabilidade, compreensão e amor.2- O segundo tipo de experiência de vida que causa esquemas é a traumatização. Neste caso, causa-se um dano à criança , ela se transforma em vítima e desenvolve esquemas como desconfiança/abuso, defectividade/vergonha ou vulnerabilidade ao dano.3- No terceiro tipo, a criança passa por uma grande quantidade de experiências boas: os pais lhe proporcionam em demasia algo que, moderadamente, seria saudável. Com esquemas como dependência/incompetência ou arrogo/grandiosidade, por exemplo, a criança raramente é maltratada. Em lugar disso, é tratada com demasiada indulgência. Não se atende às necessidades emocionais de autonomia ou limites realistas. Os pais podem estar exageradamente envolvidos na vida da criança, superprotegê-la ou dar-lhe liberdade e autonomia sem limites.4- O quarto tipo de experiência de vida que origina esquemas é a internalização ou identificação seletiva com pessoas importantes. A criança identifica-se seletivamente e internaliza pensamentos, sentimentos, experiências e comportamentos dos pais.

 

1-EXEMPLO: Duas pacientes buscam tratamento, ambas vítimas de abuso infantil. Quando crianças, a primeira paciente, Cássia, sucumbiu ao papel de vítima. Quando sua mãe lhe batia, ela não reagia; em lugar disso, ficava passiva e submissa. Era vítima do comportamento abusivo do mãe, mas não o internalizou: experimentou o sentimento de ser vítima, sem internalizar o sentimento de ser abusadora. A segunda paciente, Maria, reagia a mãe abusiva. Identificava-se com ela, internalizava seus pensamentos, sentimentos e comportamentos agressivos, e acabou por se tomar, ela próprio, abusiva. Na realidade, a maioria das crianças absorve a experiência de ser vítima, com alguns dos pensamentos, sentimentos e comportamentos de adultos maldosos.

2- Exemplo- Dois pacientes se apresentam com esquemas de privação emocional. Quando crianças, ambos tinham pais  frios e se sentiam solitários e não-amados. Deveríamos pressupor que, quando adultos, ambos haveriam se tornado emocionalmente frios? Não necessariamente. Embora os dois pacientes saibam o que significa receber frieza, eles próprios não são necessariamente frios. Em lugar de se identificar com os pais frios, os pacientes podem enfrentar os sentimentos de privação com a atitude de cuidadores, ou, por outro lado, carentes, sentindo necessidade de amparo.

Temperamento emocional- Pode-se pensar em temperamento como a combinação única que cada indivíduo possui.

Acreditamos que o temperamento determine em parte se um indivíduo irá se identificar e internalizar as características de uma pessoa importante. Por exemplo, é provável que uma criança com temperamento distímico não internalize o estilo otimista de um de seus pais para lidar com o infortúnio. O comportamento do pai ou da mãe é tão contrário à disposição do filho que este não pode assimilá-lo.

Outros fatores, além do ambiente remoto da criança, também cumprem papéis fundamentais no desenvolvimento de esquemas. O temperamento emocional é especialmente importante. Como a maioria dos pais percebe com rapidez, cada criança tem uma “personalidade” ou temperamento singular e distinto desde o nascimento. Algumas são mais irritadiças; outras, mais tímidas, e outras, ainda, mais agressivas. Há muitas pesquisas que sustentam a importância das bases biológicas da personalidade. Por exemplo, Kagan e colaboradores geraram um corpo de pesquisa sobre traços de temperamentos presentes na primeira infância e concluíram que estes são bastante estáveis com o passar do tempo.

A seguir, eis algumas dimensões de temperamento emocional que, segundo nossa hipótese, podem ser amplamente inatas e relativamente imutáveis se tratadas somente por meio de psicoterapia. Lábil - Não-reativo / Distímico-Otimista / Ansioso -Calmo / Obsessivo-Distraído

Passivo – Agressivo / Tímido – Sociável.

O temperamento emocional interage com eventos dolorosos da infância na formação de esquemas. Diferentes temperamentos expõem, de forma seletiva, as crianças a diferentes circunstâncias de vida.

Exemplo 1- uma criança com temperamento agressivo, pode ter mais probabilidade de evocar abuso físico de pai ou mãe agressivos do que uma criança de temperamento passivo. Além disso, diferentes temperamentos tornam as crianças distintamente suscetíveis a diferentes circunstâncias de vida. Dado o mesmo tratamento por parte dos pais, duas crianças podem reagir de formas muito diferentes.

Exemplo 2 : duas meninas, ambas rejeitadas por sua mãe. A criança com temperamento tímido se esconde do mundo e se torna cada vez mais retraída; a criança  com temperamento sociável se aventura e estabelece outras conexões, mais positivas. Na verdade, a sociabilidade mostrou-se um traço de destaque em crianças com alta capacidade de recuperação, que prosperam apesar de abusos ou negligência.

Um ambiente seguro e amoroso em casa pode tornar  uma criança tímida em sociável e amigável em algumas situações, ao passo que, se o primeiro ambiente remoto é de rejeição, até mesmo uma criança sociável pode se tornar retraída. Da mesma forma, há chance de um temperamento extremamente emocional  produzir psicopatologias sem justificativa aparente no histórico do paciente.

DOMÍNIOS DE ESQUEMAS E ESQUEMAS DESADAPTÁTIVOS REMOTOS

Em nosso modelo, os 18 esquemas estão agrupados em cinco categorias amplas de necessidades emocionais não-satisfeitas a que chamamos “domínios de esquemas”.

DOMÍNIO I: DESCONEXÃO E REJEIÇÃO

Pacientes com esquemas neste domínio são incapazes de formar vínculos seguros e satisfatórios com outras pessoas. Acreditam que suas necessidades de estabilidade, segurança, cuidado, amor e pertencimento não serão atendidas. As famílias de origem costumam apresentar 1-instabilidade(abandono/instabilidade), 2-abuso(desconfiança/abuso), 3-frieza (privação emocional), 4-rejeição (defectividade/vergonha) ou 5-isolamento do mundo exterior (isolamento social/alienação).Pacientes com esquemas no domínio 1 de desconexão e rejeição (especialmente os quatro primeiros esquemas-instabilidade-abuso-frieza-rejeição) costumam sofrer os maiores danos. Muitos tiveram infâncias traumáticas e, como adultos, tendem a passar diretamente de um relacionamento autodestrutivo a outro, ou evitar por completo os  relacionamentos íntimos. A relação terapêutica costuma ser central para o tratamento desses pacientes.

1- ABANDONO/INSTABILIDADE- O paciente tem a percepção de instabilidade no vínculo com indivíduos importantes. Os pacientes com esse esquema têm a sensação de que pessoas queridas que participam de suas vidas não continuarão presentes porque seriam emocionalmente imprevisíveis, estariam presentes apenas de forma errada, morreriam ou deixariam o paciente por preferirem alguém melhor.

2- DESCONFIANÇA/ABUSO- Os pacientes com o esquema desconfiança/abuso possuem a convicção de que, tendo oportunidade, outras pessoas irão usá-los para fins egoístas. Por exemplo, abusarão, magoarão, humilharão, mentirão, enganarão ou manipularão o paciente. Pode incluir a sensação de que sempre se acaba sendo enganado por outros ou levando a pior.

3-PRIVAÇÃO/EMOCIONAL- O esquema de privação emocional é a expectativa de que o desejo de conexão emocional do indivíduo não será satisfeito adequadamente. Identificam-se três formas de privação emocional: (1) privação de cuidados (ausência de afeto ou carinho); (2) privação de empatia (ausência de escuta ou compreensão); (3) privação de proteção (ausência de força ou orientação por parte de outros).

4- DEFECTIVIDADE/VERGONHA-O esquema de defectividade/vergonha consiste no sentimento de que se é falho, mau, indesejado, ruim, inferior, inválido em aspectos importantes, imprestável, não se seria digno de receber amor de pessoas importantes quando está em contato com ela. Pode envolver hipersensibilidade à crítica, rejeição e postura acusatória; constrangimento, comparações e insegurança quando se está junto de outros, ou vergonha dos defeitos percebidos. As falhas podem ser privadas (por exemplo, egoísmo, impulsos agressivos, desejos sexuais inaceitáveis) ou públicas (como aparência não-atraente, inadequação social).

5- ISOLAMENTO SOCIAL/ALIENAÇÃO-O esquema de isolamento social/alienação consiste no sentimento de ser diferente ou de não se adequar ao mundo social mais amplo, fora da família. Geralmente, os pacientes com esse esquema não se sentem pertencentes a qualquer grupo ou comunidade.

DOMINIO 2- AUTONOMIA E DESEMPENHO PREJUDICADOS

Autonomia é a capacidade de separar-se da própria família e funcionar de forma independente, no nível de pessoas da mesma idade. Os pacientes com esquemas nesse domínio têm expectativas sobre si próprios e sobre o mundo que interferem em sua capacidade de se diferenciar das figuras paternas ou maternas e funcionar de forma independente. Quando crianças, na maioria dos casos, os pais lhes satisfaziam todas as vontades e os superprotegiam, ou, no extremo oposto,nunca os cuidavam nem se responsabilizavam por eles. (Ambos os extremos levam a problemas na esfera da autonomia.) Com frequência, os pais prejudicaram sua autoconfiança e não reforçaram os filhos para que tivessem um desempenho competente fora de casa. Como resultado, tais crianças, quando adultas, tornam-se incapazes de moldar suas próprias identidades e criar suas próprias vidas, nem de estabelecer objetivos pessoais e dominar as habilidades necessárias. Com relação à competência, permanecem crianças durante boa parte de suas vidas adultas. Expectativas, sobre si mesmo e sobre o ambiente, que interferem na própria percepção da capacidade de se separar, sobreviver, funcionar de forma independente ou ter bom desempenho. A família de origem costuma ter funcionamento emaranhado, prejudicando a confiança da criança, superprotegendo ou não estimulando a criança para que tenha um desempenho competente extra-familiar.)

1- DEPENDÊNCIA/INCOMPETÊNCIA- Crença de que se é incapaz de dar conta das responsabilidades cotidianas de forma competente sem considerável ajuda alheia (por exemplo, cuidar de si mesmo, resolver problemas do dia-a-dia, exercer a capacidade de discernimento, cumprir novas tarefas, tomar decisões adequadas, sentem-se incapazes de gerenciar dinheiro, resolver problemas práticos, usar o discernimento, assumir novas tarefas ou tomar decisões acertadas. O esquema costuma apresentar-se como passividade ou impotência generalizadas. Com frequência, apresenta-se como desamparo.

2- VULNERABILIDADE AO DANO OU À DOENÇA- Medo exagerado de que uma catástrofe iminente cairá sobre si a qualquer momento e de que não há como a impedir. O medo se dirige a um ou mais dos seguintes: (A) catástrofes em termos de saúde (ataques do coração, AIDS, etc.); (B) catástrofes emocionais (enlouquecer, por exemplo); (C) catástrofes externas (queda de elevadores, ataques criminosos, desastres de avião, terremotos).

3-EMARANHAMENTO/SELF SUBDESENVOLVIDO- Envolvimento emocional e intimidade em excesso com uma ou mais pessoas importantes (com frequência, os pais), dificultando a individuação integral e desenvolvimento social normal. Muitas vezes, envolve a crença de que ao menos um dos indivíduos emaranhados não consegue sobreviver ou ser feliz sem o apoio constante do outro. Pode também incluir sentimentos de ser sufocado ou fundido com outras pessoas e de não ter uma identidade individual suficiente. Com frequência, é vivenciado como sentimento de vazio e fracasso totais, de não haver direção e, em casos extremos, de questionar a própria existência. identidade individual insuficiente.

4-FRACASSO -Crença de que fracassou, de que fracassará inevitavelmente ou de que é inadequado em relação aos colegas em conquistas (escola, trabalho, esportes, etc.) Costuma envolver a crença de que é burro, inepto, sem talento, inferior, menos capaz do que os outros, e assim por diante. O esquema, via de regra, envolve crenças de ser pouco inteligente, inepto, sem talento e malsucedido.

DOMÍNIO III: LIMITES PREJUDICADOS

Os pacientes com esquemas neste domínio não desenvolveram limites internos adequados em relação a reciprocidade ou autodisciplina e podem ter dificuldade de respeitar os direitos de terceiros, cooperar, manter compromissos ou cumprir objetivos de longo prazo. Tais pacientes muitas vezes são egoístas, mimados, irresponsáveis ou narcisistas. Na maioria dos casos, cresceram em famílias exageradamente permissivas ou complacentes. A arrogância pode, às vezes, constituir-se em uma forma de hipercompensação de outros esquemas, como privação emocional. Não lhes foi exigido que seguissem as regras aplicadas a todas as outras pessoas, que considerassem os demais ou que desenvolvessem autocontrole. Como adultos, carecem da capacidade de restringir seus impulsos e de postergar a gratificação em função de benefícios futuros. As relações familiares caracterizam-se por permissividade, excesso de tolerância, falta de orientação ou sensação de superioridade, em lugar de confrontação, disciplina e limites adequados em relação a assumir responsabilidades, cooperar de forma recíproca e definir objetivos. Em alguns casos, a criança pode não ter sido estimulada a tolerar níveis normais de desconforto e nem ter recebido supervisão, direção ou orientação adequadas.

1-ARROGÂNCIA/GRANDIOSIDADE -Crença de que é superior a outras pessoas, de que tem direitos e privilégios especiais, ou de que não está sujeito às regras de reciprocidade que guiam a interação social normal. Envolve a insistência de que se deveria poder fazer tudo o que se queira, independentemente da realidade, do que outros consideram razoável ou do custo a outras pessoas. Tem a ver com o foco exagerado na superioridade (estar entre os mais bem sucedidos, famosos, ricos) para atingir poder ou controle (e não \ principalmente para obter atenção ou aprovação). Às vezes, inclui competitividade excessiva ou dominação em relação a outros: afirmar o próprio poder, forçar o próprio ponto de vista ou controlar o comportamento de outros segundo os próprios desejos, sem empatia ou preocupação com as necessidades ou desejos dos outros.

 2- AUTOCONTROLE/AUTODISCIPLINA INSUFICIENTES- Dificuldade ou recusa a exercer autocontrole e tolerância à frustração com relação aos próprios objetivos ou a limitar a expressão excessiva das próprias emoções e impulsos. Em sua forma mais leve, o paciente apresenta ênfase exagerada na evitação de desconforto: evitando dor, conflito, confrontação e responsabilidade, à custa da realização pessoal, comprometimento ou integridade.

 

 

 

DOMÍNIO IV: DIRECIONAMENTO PARA O OUTRO

Os pacientes nesse domínio enfatizam em excesso o atendimento às necessidades dos outros em lugar de suas próprias. Fazem-no para obter aprovação, manter a conexão emocional e evitar retaliações. Quando interagem com outras pessoas, tendem a se concentrar exclusivamente nas solicitações destas em detrimento de suas próprias necessidades e, por vezes, não têm consciência de sua própria raiva e de suas preferências. Quando crianças, não eram livres para seguir as próprias inclinações. Como adultos, em lugar de se voltarem para si, voltam-se para fora e seguem os desejos alheios. A origem familiar típica caracteriza-se pela aceitação condicional: as crianças devem restringir aspectos importantes de si mesmas para obter amor ou aprovação. Em várias dessas famílias, os pais valorizam suas próprias necessidades emocionais mais do que as necessidades únicas da criança. .

1-SUBJUGAÇÃO -Submissão excessiva ao controle dos outros, por sentir-se coagido, submetendo-se para evitar a raiva, a retaliação e o abandono. As duas principais formas são: a) Subjugação das necessidades: eliminação das próprias preferências, decisões e desejos. b) Subjugação das emoções: eliminação de emoções, principalmente a raiva. Envolve a percepção de que os próprios desejos, opiniões e sentimentos não são válidos ou importantes para os outros. Apresenta-se como obediência excessiva, combinada com hipersensibilidade a sentir-se preso. Costuma levar a aumento da raiva, manifestada em sintomas desadaptativos (como comportamento passivo-agressivo, explosões de descontrole, sintomas psicossomáticos, retirada do afeto, "atuação", uso excessivo de álcool ou drogas).

2- AUTO-SACRIFÍCIO -Foco excessivo no cumprimento voluntário das necessidades de outras pessoas em situações cotidianas, à custa da própria gratificação. As razões mais comuns são: não causar sofrimento a outros, evitar culpa por se sentir egoísta, ou manter a conexão com outros percebidos como carentes. Muitas vezes, resulta de uma sensibilidade intensa ao  sofrimento alheio. Às vezes, leva a uma sensação de que as próprias necessidades não estão sendo adequadamente satisfeitas e a ressentimento em relação àqueles que estão sendo cuidados. Está associado ao conceito de co-dependência.

3- BUSCA DE APROVAÇÃO/BUSCA DE RECONHECIMENTO - Ênfase excessiva na obtenção de aprovação, reconhecimento ou atenção de outras pessoas, ou no próprio enquadramento, à custa do desenvolvimento de um senso de SELF seguro e verdadeiro. A auto-estima depende principalmente das reações alheias, em lugar das próprias inclinações naturais. Por vezes, inclui uma ênfase exagerada em status, aparência, aceitação social, dinheiro ou realizações como forma de obter aprovação, admiração ou atenção (não principalmente em função de poder ou controle). Com frequência, resulta em importantes decisões não-autênticas nem satisfatórias, ou em hipersensibilidade à rejeição.

DOMÍNIO V- SUPERVIGILÂNCIA E INIBIÇÃO

Ênfase excessiva na supressão dos próprios sentimentos, impulsos e escolhas espontâneas, ou no cumprimento de regras e expectativas internalizadas e rígidas sobre desempenho e comportamento ético, à custa da felicidade, auto-expressão, descuido com os relacionamentos íntimos ou com a saúde.) A origem familiar típica é severa, exigente e, às vezes, punitiva: desempenho, dever, perfeccionismo, cumprimento de normas, ocultação de emoções e evitação de erros predominam sobre o prazer, sobre a alegria e sobre o relaxamento. Geralmente, há pessimismo e preocupação de que as coisas cairão se não houver vigilância e cuidado o tempo todo.

 Os pacientes com esquemas nesse domínio suprimem seus sentimentos e impulsos espontâneos e se esforçam para cumprir rígidas regras internalizadas com relação a seu próprio desempenho, à custa da felicidade, auto-expressão, relaxamento, relacionamentos íntimos e boa saúde. A origem típica caracteriza-se por uma infância severa, reprimida e rígida, na qual o autocontrole e a negação de si próprio predominaram sobre a espontaneidade e sobre o prazer. Quando crianças, esses pacientes não foram estimulados a ter momentos de lazer e a buscar a felicidade, e sim a estar supervigilantes em relação a eventos negativos na vida e a considerá-la triste. Esses pacientes transmitem uma sensação de pessimismo e preocupação, pois temem que suas vidas possam ruir se não estiverem alertas nem forem cuidadosos o tempo todo.

1-NEGATIVISMO/PESSIMISMO -Foco generalizado, que dura toda a vida, nos aspectos negativos (sofrimento, morte, perda, decepção, conflito, culpa, ressentimento, problemas não resolvidos, erros potenciais, traição, algo que pode dar errado, etc.), enquanto se minimizam ou negligenciam os aspectos positivos ou otimistas. Costuma incluir uma expectativa exagerada - em uma ampla gama de situações profissionais, financeiras ou interpessoais - de que algo vai acabar dando muito errado, ou, que aspectos da própria vida que parecem ir muito bem acabarão por desabar. Envolve um medo exagerado de cometer erros que podem levar a colapso financeiro, perda, humilhação ou a se ver preso em uma situação ruim. Como exageram os resultados negativos potenciais, essas pessoas costumam se caracterizar por preocupação, vigilância, queixas ou indecisão crônicas.

2- INIBIÇÃO EMOCIONAL -Inibição excessiva da ação, dos sentimentos ou da comunicação espontâneos, em geral para evitar a desaprovação alheia, sentimentos de vergonha ou de perda de controle dos próprios impulsos.As áreas mais comuns da inibição envolvem: (a) inibição da raiva e da agressão; (b) inibição de impulsos positivos (por exemplo, alegria, afeto, excitação sexual, brincadeira); (c) dificuldade de expressar vulnerabilidade ou comunicar livremente seus sentimentos, necessidades e assim por diante; (d) ênfase excessiva na racionalidade, ao mesmo tempo em que se desconsideram emoções. Esses pacientes muitas vezes se apresentam como indiferentes, contidos, retraídos ou frios.

3. PADRÕES INFLEXÍVEIS/POSTURA CRÍTICA EXAGERADA- Crença subjacente de que se deve fazer um grande esforço para atingir elevados padrões internalizados de comportamento e desempenho, via de regra para evitar críticas. Costuma resultar em sentimentos de pressão ou dificuldade de relaxar e em posturas críticas exageradas com relação a si mesmo e a outros. Deve envolver importante prejuízo do prazer, do relaxamento, da saúde, da auto-estima, da sensação de realização ou de relacionamentos satisfatórios. Os padrões inflexíveis geralmente se apresentam como: (a) perfeccionismo, atenção exagerada a detalhes ou subestimação de quão bom é seu desempenho em relação à norma; (b) regras rígidas e ideias de como as coisas "deveriam" ser em muitas áreas da vida, incluindo preceitos morais, éticos, culturais e religiosos elevados, fora da realidade; (c) preocupação com tempo e eficiência, necessidade de fazer sempre mais do que se faz.

4. POSTURA PUNITIVA- Crença de que as pessoas devem ser punidas com severidade quando cometem erros. Envolve a tendência a estar com raiva e a ser intolerante, punitivo e impaciente com aqueles (incluindo a si próprio) que não correspondem às suas expectativas ou padrões. Via de regra, inclui dificuldades de perdoar os próprios erros, bem como os alheios, em função de uma relutância a considerar circunstâncias atenuantes, permitir a imperfeição humana ou empatizar com sentimentos.

É possível que o paciente experimente o ambiente de infância comumente associado a um determinado esquema, mas não desenvolva o esquema esperado. Isso poderia acontecer por uma série de razões: (1) o temperamento do paciente impediu que o esquema se desenvolvesse; (2) um dos pais ou uma pessoa importante na vida da criança compensou o outro; (3) o paciente, uma pessoa importante ou mesmo um evento posterior na vida curaram o esquema.

Young , descreve a existência de quatro tipos de ambientes capazes de nutrir a aquisição dos esquemas, os quais são descritos: Frustação/privação de necessidades: o ambiente da criança é deficiente em estabilidade, compreensão ou amor; Traumático ou abusador: ambiente no qual a criança é vitimizada;  Limites reais e autonomia não estimulados: o ambiente provê à criança coisas boas em demasia;  Abstrações seletivas: a criança abstrai seletivamente os pensamentos, sentimentos e comportamentos de seus cuidadores, podendo estes se tornarem estilos de enfrentamento.

EXEMPLO CLÍNICO: Natalie era filha única de pais emocionalmente frios que, embora atendessem todas as suas necessidades físicas, não cuidavam da filha nem lhe davam atenção ou afeto suficiente. Eles não tentavam entender quem era a filha. Em família, Natalie sentia-se só. O problema declarado por Natalie como motivo para o tratamento é a depressão crônica. Ela disse ao terapeuta que está deprimida toda a vida. Embora tenha feito terapia, a depressão continua. Em geral, ela sente-se atraída por homens que a privam emocionalmente, e seu marido, Paul, encaixa-se nesse padrão. Quando Natalie se dirige a Paul em busca de abraços ou de solidariedade, ele se irrita e a afasta, ativando o esquema de privação emocional, e Natalie se enraivece. Sua raiva justitica-se parcialmente,  é uma reação a um marido que a ama, porém não sabe como demonstrar isso. A raiva de Natalie afasta seu marido e faz com que ele se distancie ainda mais dela, perpetuando o esquema de privação. O casamento cai em um ciclo vicioso, movido pelo esquema. Nesse casamento, Natalie continua a viver de sua privação de infância. Antes de se casar, ela havia namorado um homem que demonstrava mais suas emoções, mas ela não tinha atração sexual por ele e sentia-se “sufocada” por expressões normais de ternura. Tal tendência a sentir-se mais atraída por parceiros que ativam um esquema nuclear costuma ser observada em nossos pacientes (“A QUÍMICA DO ESQUEMA”). Esse exemplo ilustra como a privação muito precoce na infância leva ao desenvolvimento de um esquema, que, depois, é acionado involuntariamente em momentos posteriores da vida, levando a relacionamentos disfuncionais e a sintomas crônicos de Eixo I.

 

ESQUEMAS CONDICIONAIS x VERSUS ESQUEMAS INCONDICIONAIS

Consideramos alguns esquemas como condicionais e outros como incondicionais. Via de regra, os esquemas mais remotos e nucleares são crenças incondicionais em relação a si mesmo e aos outros, enquanto os mais tardios são condicionais. Os esquemas incondicionais não oferecem esperanças ao paciente. Não importa o que o indivíduo faça, o resultado será o mesmo. Ele será incompetente, sem identidade, não-merecedor de amor, desajustado, ameaçado; terá uma atitude negativa, e nada poderá mudar isso. O esquema incondicional encapsula o que se fez à criança, sem que ela tivesse tido qualquer possibilidade de escolha. O esquema simplesmente é. Por outro lado, os esquemas condicionais dão uma possibilidade de esperança. O indivíduo pode mudar o resultado. Pode subjugar-se, sacrificar-se, buscar aprovação, inibir emoções ou se esforçar para cumprir padrões elevados e, ao fazê-lo, talvez evitar o resultado negativo, pelo menos temporariamente.

Esquemas incondicionais- Abandono/instabilidade- Desconfiança/abuso- Privação emocional- Defectividade- Isolamento social Dependência/ -incompetência Vulnerabilidade a dano ou doença- Emaranhamento/SELF subdesenvolvido- Fracasso -Negativismo/pessimismo- Postura punitiva- Arrogo/grandiosidade -Autocontrole/autodisciplina insuficientes-

Esquemas condicionais- Subjugação- Auto-sacrifício -Busca de aprovação/ Busca de reconhecimento- Inibição emocional - Padrões inflexíveis/ postura crítica exagerada.

Os esquemas condicionais, várias vezes, desenvolvem-se como tentativas de obtenção de alívio quanto a esquemas incondicionais, caracterizando-se como “secundários”.

Eis alguns exemplos: Padrões inflexíveis em resposta à defectibilidade. A pessoa acredita que, “Se puder ser perfeito, então vou merecer amor.”

Subjugação em resposta a abandono. O indivíduo acredita que “Se fizer tudo o que a outra pessoa quer e nunca ficar com raiva por isso, ela ficará comigo”.

Auto-sacrifício em resposta à defectividade. “Se atender a todas as necessidades dessa pessoa e ignorar as minhas próprias, então ela vai me aceitar, apesar de meus defeitos, e não vou me sentir tão indigno de amor”. Os pacientes que têm esquemas de autosacrifício também têm esquemas de privação emocional, porque se concentram em atender às necessidades de terceiros em lugar de suas próprias.

Costuma ser impossível cumprir as demandas dos esquemas condicionais o tempo todo. Por exemplo, é difícil subjugar-se totalmente e nunca ficar com raiva. É difícil ser tão exigente a ponto de ter todas as necessidades atendidas ou de se sacrificar o suficiente para atender todas as necessidades de outra pessoa. Na melhor das hipóteses, os esquemas condicionais podem escamotear os esquemas nucleares. O indivíduo é forçado a ficar aquém e, portanto, a ter de encarar a verdade do esquema nuclear mais uma vez. (Nem todos os esquemas condicionais vinculam-se a esquemas anteriores, sendo condicionais apenas no sentido de que, se a criança faz o que se espera dela, pode evitar as consequências temidas.)

ESTILOS E RESPOSTAS DE ENFRENTAMENTO DESADAPTATIVAS

Os pacientes desenvolvem estilos e respostas de enfrentamento desadaptativas desde cedo em suas vidas para se adaptar a esquemas, para que não tenham de vivenciar as emoções intensas e pesadas que os esquemas geralmente causam, mas é importante lembrar que, embora os estilos de enfrentamento auxiliem os pacientes a evitar um esquema, não o curam. Dessa forma, todos os estilos de enfrentamento desadaptativos ainda servem como elementos no processo de perpetuação do esquema. A terapia do esquema diferencia o esquema em si das estratégias que a pessoa utiliza para enfrentá-lo. Sendo assim, em nosso modelo, o esquema em si contém memórias, emoções, sensações corporais e cognições, mas não as respostas comportamentais do indivíduo. O comportamento não é parte do esquema, e sim parte da resposta de enfrentamento. O esquema provoca o comportamento. Embora a maior parte das respostas de enfrentamento seja comportamental, os pacientes também enfrentam o esquema por meio de estratégias cognitivas e emotivas. Quer o estilo de enfrentamento se manifeste por meio de cognição, sentimento ou comportamento, não consiste parte do esquema em si. Diferenciamos esquemas de estilos de enfrentamento porque cada paciente usa diferentes estilos em situações diversas, em etapas distintas de suas vidas, para enfrentar o mesmo esquema. Portanto, os estilos de enfrentamento para um determinado esquema não necessariamente permanecem estáveis para uma pessoa com o passar do tempo, ao contrário do esquema em si. Além disso, diferentes pacientes usam comportamentos muito variáveis, até mesmo opostos, para enfrentar o mesmo esquema. Por exemplo, considere três pacientes que em geral enfrentam seus esquemas de defectividade por meio de mecanismos diferentes. Embora todos os três sintam-se fracassados, um busca parceiros e amigos críticos, outro evita aproximar-se de quem quer que seja, e o terceiro adota uma atitude crítica e superior em relação a outras pessoas. Portanto, o comportamento de enfrentamento não é intrínseco ao esquema.

 

TRÊS ESTILOS DE ENFRENTAMENTO DESADAPTATIVOS

 Todos os organismos possuem três respostas básicas à ameaça: lutar, fugir ou paralisar-se. Elas correspondem aos três estilos de enfrentamento: hipercompensação(lutar), evitação(fugir) e resignação(paralisar). Em termos muito amplos, a luta é hipercompensação; a fuga, evitação, e a paralisia, resignação. No contexto da infância, um esquema desadaptativo remoto representa a presença de uma ameaça. A ameaça é uma frustração de algumas das necessidades emocionais fundamentais da criança (vínculo seguro, autonomia, liberdade de autoexpressão, espontaneidade e lazer, ou limites realistas). A ameaça também pode incluir o medo das intensas emoções que o esquema ativa. Deparando-se com essa ameaça, a criança pode reagir por meio de alguma combinação dessas três respostas de enfrentamento: resignar-se, evitar ou hipercompensar. Todos os três estilos de enfrentamento costumam operar fora da consciência, ou seja, inconscientemente. Em qualquer situação dada, é provável que a criança utilize apenas um deles, mas talvez apresente estilos de enfrentamento diferentes em distintas situações com esquemas diferentes (apresentamos exemplos desses três estilos a seguir). Assim, a ativação de um esquema é uma ameaça - a frustração de uma necessidade emocional fundamental e as emoções concomitantes - à qual o indivíduo responde com um estilo de enfrentamento. Esses estilos de enfrentamento, via de regra, são adaptativos na infância e considerados mecanismos de sobrevivência saudáveis, mas tomam-se desadaptativos à medida que a criança cresce, pois os estilos de enfrentamento continuam a perpetuar o esquema, mesmo quando as condições mudam e a pessoa dispõe de opções mais adequadas. Os estilos de enfrentamento desadaptativos acabam por manter os pacientes aprisionados a seus esquemas.

RESIGNAÇÃO AOS ESQUEMAS- Ao se resignar a um esquema, os pacientes consentem com o mesmo. Não tentam evitá-lo nem lutam contra ele, aceitando que é verdadeiro. Sentem diretamente o sofrimento emocional do esquema e agem de maneira a confirmá-lo. Sem perceberem o que fazem, repetem os padrões evocados pelo esquema, de forma que, quando adultos, continuam a reviver as experiências de infância que o geraram. Quando encontram gatilhos ativadores, as respostas emocionais são desproporcionais, e os indivíduos vivenciam suas emoções de forma inconsciente. Em termos comportamentais, escolhem parceiros que têm mais probabilidades de tratá-los como “o pai ou a mãe agressiva” como aconteceu no passado. A exemplo de Natalie, a paciente deprimida, que escolheu um marido, Paul, que a privava emocionalmente. Depois, costumam relacionar-se com esses parceiros de maneira passiva, perpetuando o esquema. Na relação terapêutica, esses pacientes podem também representar o esquema consigo mesmos no papel de “criança”, e o terapeuta, no de “pai ou mãe agressivo”. ­

EVITAÇÃO DE ESQUEMAS

 Quando utilizam a evitação como estilo de enfrentamento, os pacientes tentam organizar suas vidas de maneira que o esquema nunca seja ativado. Tentam viver sem consciência dele, como se não existisse; evitam pensar a respeito dele; bloqueiam pensamentos e imagens que provavelmente o ativem, e, quando esses pensamentos e imagens surgem, os indivíduos distraem-se ou os repelem. Evitam sentir o esquema; quando esses sentimentos vêm à tona, refutam-nos por reflexo. Podem beber em excesso, ingerir drogas, fazer sexo promíscuo, comer demais, limpar compulsivamente, buscar estimulações ou se tomar viciados no trabalho. Quando interagem com outros, podem parecer perfeitamente normais. Costumam evitar situações que ativem o esquema, como relacionamentos íntimos ou desafios profissionais. Muitos pacientes afastam-se por completo de atividades nas quais se sentem vulneráveis. Inúmeras vezes, evitam a terapia - por exemplo, podem “esquecer-se” de realizar tarefas de casa, deixar de expressar sentimentos, levantar apenas questões superficiais, chegar atrasados às seções ou encerrar o tratamento prematuramente.

HIPERCOMPENSAÇÃO DE ESQUEMAS

 Quando hipercompensam, os pacientes lutam contra o esquema pensando, sentindo, comportando-se e relacionando-se como se o oposto do esquema fosse verdadeiro. Dedicam-se a ser o mais diferente possível das crianças que foram quando o esquema foi adquirido. Se se sentiam sem valor quando crianças, como adultos tentam ser perfeitos; se foram subjugados quando crianças, como adultos desafiam a todos; se foram controlados quando crianças, como adultos controlam outras pessoas ou rejeitam todas as formas de influência; se abusados, abusam de outros. Diante do esquema, contra-atacam. Na superfície, são autoconfiantes e seguros, mas, no íntimo, sentem a pressão do esquema ameaçando uma erupção. A hipercompensação pode ser considerada uma tentativa parcialmente saudável de lutar contra o esquema que avança os limites, de forma que o esquema é perpetuado em vez de curado. Muitos “hipercompensadores” parecem saudáveis; na verdade, algumas das pessoas mais admiradas na sociedade - estrelas da mídia, líderes políticos, gigantes empresariais - muitas vezes são hipercompensadores. É saudável lutar contra um esquema, desde que o comportamento seja proporcional à situação, que se levem em conta os sentimentos de outros e que se possa esperar razoavelmente chegar ao resultado desejado, mas os hipercompensadores costumam ater-se ao contra-ataque, com um comportamento excessivo, insensível e improdutivo. Por exemplo, é saudável que os pacientes subjugados exerçam mais controle sobre suas vidas, mas, quando hipercompensam, tornam-se excessivamente contro ladores e dominadores e acabam por afastar outras pessoas. Um paciente que hipercompensa a subjugação não consegue permitir que terceiros assumam a frente, mesmo em casos em que é saudável fazê-lo. Da mesma forma, é saudável para um paciente emocionalmente privado pedir apoio emocional a outras pessoas, mas um paciente que hipercompensa a privação emocional ultrapassa os níveis adequados, tomando-se demasiado exigente e arrogando-se privilégios. A hipercompensação desenvolve-se porque oferece uma alternativa ao sofrimento causado pelo esquema. É uma forma de escapar da sensação de impotência e vulnerabilidade que o paciente sentiu quando cresceu. Hipercompensações narcisistas, por exemplo, geralmente servem para ajudar os pacientes a lidar com sentimentos fundamentais de privação emocional e defectividade. Em lugar de se sentir ignorados ou inferiores, esses pacientes podem se sentir especiais e superiores. Entretanto, embora bem-sucedidos no universo exterior, os pacientes narcisistas geralmente não estão em paz consigo mesmos. Sua hipercompensação os isola e acaba por lhes trazer infelicidade. Eles continuam a hipercompensar, não importando o quanto isso afaste outras pessoas, e assim perdem a capacidade de se conectar profundamente com outros indivíduos. Estão tão envolvidos em parecer perfeitos que descuidam da intimidade verdadeira. Mais além, não importa o quanto tentem ser perfeitos, acabarão falhando em algo, mais cedo ou mais tarde, e raramente sabem como lidar com a derrota de forma construtiva. São incapazes de assumir responsabilidades por seus fracassos ou de reconhecer suas limitações e, portanto, têm dificuldades de aprender com os próprios erros. Quando experimentam reveses suficientemente significativos, sua capacidade de hipercompensar vem abaixo, e eles, muitas vezes, descompensam, tomando-se clinicamente deprimidos. Quando a Hipercompensação não funciona, os esquemas por trás dela se reafirmam com uma enorme força emocional. Levantamos a hipótese de que o temperamento é um dos principais fatores para determinar por que os indivíduos desenvolvem determinados estilos de enfrentamento em vez de outros. Na verdade, o temperamento provavelmente cumpre um papel maior na determinação dos estilos dos pacientes do que na determinação de seus esquemas. Indivíduos com temperamento passivo, por exemplo, provavelmente têm mais chances de se render ou evitar, ao passo que os que têm temperamentos agressivos apresentam mais chances de hipercompensar. Outro fator que explica por que os pacientes adotam um determinado estilo de enfrentamento é a intemalização seletiva, ou modelação. As crianças podem modelar seu comportamento de enfrentamento a partir do de um dos pais com o qual se identificam.

RESPOSTAS DE ENFRENTAMENTO

 Respostas de enfrentamento são os comportamentos específicos, através dos quais um os três estilos de enfrentamento são expressados. Todas as formas únicas com que os pacientes manifestam hipercompensação, evitação ou resignação são respostas de enfrentamento. Quando o indivíduo tem por hábito adotar determinadas respostas de enfrentamento, elas se associam para formar “estilos de enfrentamento”. Um estilo de enfrentamento é um traço, ao passo que uma resposta de enfrentamento é um estado. Um estilo de enfrentamento consiste em um conjunto de respostas de enfrentamento que um indivíduo costuma usar a fim de evitar a resignação ou a hipercompensação. Uma resposta de enfrentamento é um comportamento específico (ou estratégia) que a pessoa exibe em um determinado momento. Por exemplo, consideremos um paciente que usa alguma forma de evitação em quase todas as situações em que é ativado seu esquema de abandono. Quando sua namorada ameaçou terminar o relacionamento, ele foi para casa e bebeu cerveja até desmaiar. Nesse exemplo, a evitação é o estilo de enfrentamento do paciente para abandono, e beber cerveja foi sua resposta de enfrentamento nessa situação com a namorada.

MODOS DE ESQUEMA

Identificamos dez modos de esquemas que podem ser agrupados em quatro categorias amplas: modos criança, modos enfrentamento disfuncional, modos pais disfuncionais e modos adulto saudável.

MODOS CRIANÇA

1-A criança vulnerável é o modo em que geralmente se apresenta maioria dos esquemas nucleares: -a criança abandonada, a criança abusada, a criança privada ou a criança rejeitada. 2-A criança zangada é a parte que está com raiva por não ter suas necessidades emocionais atendidas, que age com base nessa raiva, sem considerar as consequências. 3-A criança impulsiva/ indisciplinada expressa emoções, age a partir de desejos e segue vontades naturais de momento a momento de maneira negligente, sem considerar possíveis consequências para o self ou para outros. 4-A criança feliz é aquela cujas necessidades emocionais básicas encontram-se atendidas atualmente. Na terapia , individualizamos os nomes dos modos em colaboração com os pacientes. Por exemplo, podemos nos referir ao modo criança vulnerável como Aninha, ou Carol Abandonada.)

MODOS DE ENFRENTAMENTO DISFUNCIONAL

Identificamos três modos enfrentamento disfuncional: 1-o capitulador complacente, 2-o protetor desligado e o 3- hipercompensador. Esses três modos correspondem a três estilos de enfrentamento de resignação, evitação e hipercompensação. (Mais uma vez, adaptamos o nome do modo para que se ajuste aos sentimentos e comportamentos do paciente.) O 1-capitulador complacente submete-se ao esquema, tornando-se, mais uma vez, a criança passiva e desamparada que deve ceder aos outros. 2-O protetor desligado desliga-se psicologicamente do sofrimento do esquema afastando-se emocionalmente, abusando de álcool ou drogas,comida, auto-estimulando, evitando as pessoas ou utilizando outras formas de escape. 3-O hipercompensador reage, seja maltratando outras pessoas, seja comportando-se de formas extremas, em uma tentativa de refutar o esquema de uma maneira que acaba mostrando-se disfuncional (ver a discussão anterior sobre hipercompensação, para exemplos). Todos os três modos desadaptativos acabam por perpetuar os esquemas.

MODOS PAIS DISFUNCIONAIS

Identificamos dois modos de pais disfuncionais até agora: o pai/mãe punitivo e o pai/mãe punitivo exigente. Nesses modos, o paciente toma-se semelhante ao pai ou à mãe internalizado. 1-O pai/mãe punitivo pune um dos modos da criança por “se comportar mal”, e o 2- pai/mãe exigente empurra e pressiona a criança a cumprir padrões demasiado elevados. O décimo modo, como descrito anteriormente, é o do adulto saudável. Trata-se daquele que tentamos fortalecer na terapia, ensinando o paciente a moderar, cuidar ou curar os outros modos.

AVALIAÇÃO E MUDANÇA DE ESQUEMAS

Nesta primeira fase, o terapeuta ajuda os pacientes a identificar seus esquemas e as origens dos mesmos na infância e na adolescência. No decorrer da avaliação, o terapeuta instrui o paciente em relação ao modelo de esquemas. Os pacientes aprendem a reconhecer seus estilos de enfrentamento desadaptativos (resignação, evitação ou hipercompensação) e a perceber como suas respostas de enfrentamento ajudam a perpetuar os esquemas. O terapeuta também ensina os pacientes com dificuldades mais graves os seus modos de esquemas básicos e os auxilia a notar como cambiam de um a outro. Queremos que os pacientes entendam intelectualmente seus modos de operações de esquemas e, bem como vivenciem emocionalmente tais processos. A avaliação é multifacetada, incluindo uma entrevista sobre histórico de vida, vários questionários de esquema, tarefas de automonitoramento e exercícios com imagens mentais, que ativam esquemas e ajudam os pacientes a estabelecer vínculos emocionais entre problemas atuais e experiências de infância relacionadas a eles. Ao final dessa etapa, o terapeuta e o paciente desenvolvem uma conceituação de caso completa do esquema e definem colaborativamente um plano de tratamento focado nos esquemas, que inclui estratégias cognitivas, vivenciais e comportamentais, bem como componentes curativos da relação terapeuta-paciente.

Fase de mudança

Durante a fase de mudança, o terapeuta mescla estratégias cognitivas, vivenciais, comportamentais e interpessoais de maneira flexível, dependendo das necessidades do paciente a cada semana. O terapeuta do esquema não adere a um protocolo ou a um conjunto rígido de procedimentos.

 

Quando os pacientes se rendem a um esquema, eles o reencenam, da mesma forma como acontecia na infância, eles próprios cumprindo o mesmo papel de então. Vivenciam os mesmos pensamentos e sentimentos de quando eram crianças e se comportam da mesma forma. Em contraste, a evitação de esquemas aparece como fuga, acarretando o uso de estratégias cognitivas, emocionais ou comportamentais para negar, escapar, minimizar ou se desligar do esquema. Com a hipercompensação do esquema, o paciente parece lutar contra: usa táticas cognitivas, emocionais ou comportamentais para contra-atacar, compensar ou externalizar o esquema. O terapeuta introduz a ideia de estilos de enfrentamento aos pacientes, explicando que são estratégias por eles desenvolvidas na infância para se adaptar a eventos desagradáveis. Seus estilos de enfrentamento individuais resultam de seus temperamentos e de modelagens parentais. Com o tempo, essas estratégias transformaram-se em formas mais generalizadas de lidar com o mundo. Os estilos de enfrentamento são especialmente visíveis quando os esquemas são ativados. O terapeuta diz ao paciente que os estilos de enfrentamento podem impedir o acesso a esquemas e bloquear o avanço da terapia.

BIOLOGIA DOS ESQUEMAS DESADAPTATIVOS REMOTOS

Nesta seção, propomos uma visão biológica dos esquemas, baseada em pesquisas recentes sobre emoção e biologia do cérebro (LeDoux, 1996). Enfatizamos que esta seção propõe hipóteses sobre possíveis mecanismos de desenvolvimento e modificação de esquemas, já que ainda não se realizaram pesquisas para estabelecer se essas hipóteses são válidas. Pesquisas recentes sugerem que não existe um único sistema emocional no cérebro, e sim vários. Diferentes emoções relacionam-se com distintas funções de sobrevivência – como responder ao perigo, encontrar comida, fazer sexo e encontrar parceiros, cuidar dos filhos, estabelecer laços sociais, – e cada uma delas parece mediada por sua própria rede cerebral. Concentramo-nos na rede cerebral associada ao condicionamento do medo e trauma.

Sistemas cerebrais relacionados ao condicionamento do medo e trauma

Estudos sobre a biologia do cérebro indicam locais em que pode ocorrer ativação de esquemas baseados em eventos traumáticos de infância, como abandono ou abuso. Em seu resumo da pesquisa sobre a biologia das memórias traumáticas, LeDoux (1996, p. 239) escreve: Durante uma situação de aprendizagem traumática, as memórias conscientes são estabelecidas por um sistema que envolve o hipocampo e áreas corticais relacionadas, ao passo que as memórias inconscientes são estabelecidas por mecanismos de condicionamento do medo que operam por meio de um sistema baseado nas amígdalas. Esses dois sistemas operam em paralelo e armazenam diferentes tipos de informação relacionada à experiência. Quando os estímulos presentes durante o trauma inicial são encontrados mais tarde, cada sistema é potencialmente capaz de recuperar suas memórias. No caso do sistema amigdaliano, a recuperação resulta na expressão de respostas corporais que preparam para o perigo e, no caso do sistema hipocampal, ocorrem lembranças conscientes. Dessa forma, segundo LeDoux, os mecanismos cerebrais que registram, armazenam e recuperam memórias da importância emocional de um evento traumático diferem dos mecanismos que processam memórias e cognições conscientes sobre o mesmo evento. A amígdala armazena a memória emocional, enquanto o hipocampo e o neocórtex armazenam a memória cognitiva. As respostas emocionais podem ocorrer sem a participação de sistemas de processamento superior do cérebro, envolvidos no pensamento, no raciocínio e na consciência.

Características do sistema amigdaliano

Segundo LeDoux, o sistema amigdaliano dispõe de uma série de atributos que o distinguem do sistema hipocampal e dos córtices superiores. • O sistema amigdaliano é inconsciente. Reações emocionais podem se formar na amígdala sem qualquer registro consciente dos estímulos. Como afirmou Zajonc (1984) há mais de duas décadas, as emoções podem existir sem cognições.3 • O sistema amigdaliano é mais rápido. Um sinal de perigo passa pelo tálamo em direção à amígdala e ao córtex, mas atinge a amígdala antes de atingir o córtex. Quando o córtex reconhece o sinal de perigo, a amígdala já começou a responder ao perigo. Como Zajonc (1984) também afirmou, as emoções podem existir antes das cognições. • O sistema amigdaliano é automático. Uma vez que o sistema das amígdalas realiza uma avaliação do perigo, as emoções e as respostas corporais ocorrem automaticamente. Em contraste, os sistemas envolvidos no processamento cognitivo não se ligam tão intimamente às respostas automáticas. A característica distintiva do processamento cognitivo é a flexibilidade de resposta. Uma vez que tenhamos cognição, teremos opção. • As memórias emocionais no sistema amigdaliano parecem ficar permanentes. LeDoux escreve: “Memórias inconscientes relacionadas ao medo estabelecidas através da amígdala parecem gravadas de forma indelével no cérebro e provavelmente ficarão conosco para a vida toda” (Le Doux, 1996, p. 252). Há um valor de sobrevivência em nunca esquecer estímulos perigosos. Essas memórias resistem à extinção. Em condições de estresse, mesmo medos que parecem extintos muitas vezes ressurgem espontaneamente. A extinção impede a expressão de respostas condicionadas com base em medo, mas não apaga as memórias subjacentes a essas respostas. “A extinção(...) envolve o controle cortical sobre o que sai da amígdala, mais do que apagar o quadro de memórias da amígdala” (Le Doux, 1996, p. 250). (Assim, dizemos que, provavelmente, os esquemas não podem ser curados completamente.) • O sistema amigdaliano não faz discriminações minuciosas. O sistema da amígdala tende a evocar respostas condicionadas baseadas em medo diante de estímulos traumáticos. Visto que uma memória emocional é armazenada na amígdala, a exposição posterior aos estímulos que lembrem, mesmo levemente, aqueles que estavam presentes durante o trauma irão ativar a reação de medo. O sistema da amígdala proporciona uma imagem crua do mundo exterior, ao passo que o córtex oferece representações mais detalhadas e precisas. É o córtex o responsável por suprimir respostas com base em avaliações cognitivas. A amígdala evoca respostas, e não as inibe. • O sistema amigdaliano é anterior, em termos evolutivos, aos córtices superiores. Quando uma pessoa se depara com uma ameaça, a amígdala dispara uma resposta de medo que mudou muito pouco ao longo dos tempos e que é compartilhada em todo o reino animal, talvez, até mesmo em espécies inferiores. O hipocampo também integra a parte evolutivamente mais antiga do cérebro, mas conecta-se ao neocórtex, que contém os córtices superiores de desenvolvimento mais tardio.

 

 

 

Caso Kátia

Terapeuta: Como foi seu relacionamento anterior ao com Antony? Kátia-quase como um espelho deste. Ambos eram alcoolistas. Sofri abuso verbal em ambos. Assim como Antony me abandona emocionalmente, Chris me abandonava fisicamente - passava as noites fora. Ambos eram generosos com dinheiro e diziam que me amavam muito.

Neste momento, parece surgir um padrão nos relacionamentos amorosos de Kátia. Ambos os parceiros a “abusaram verbalmente” e “abandonaram”. Ambos eram generosos materialmente. O terapeuta levanta a hipótese de que ela tenha esquemas no domínio de desconexão e rejeição - talvez abuso ou abandono - e per­gunta-lhe sobre suas reações a homens que a tratam bem.

Terapeuta: Como você era com alguém que a tenha tratado bem? O que me diz dos caras legais? Deve ter havido algum que a tratasse bem. Kátia: Não duraram muito. Eu terminei. Eles eram simplesmente horríveis. Terapeuta: Eles eram legais demais? Kátia: Um cara foi muito legal. Ele era atencioso e me dava presente. Terapeuta: Ele era crítico? Kátia: Não, ele adorava o que eu dizia. Tínhamos longas conversas. Terapeuta: O que tinha de errado com a relação? Kátia: Ele era europeu e muito “velho mundo”.

A resposta de Kátia sustenta a hipótese de que seus problemas com Antony são provocados por esquemas, e não situacionais. Surge um padrão em seu histórico, no qual sente-se atraída por homens que a tratam mal e não se interessa pelos que a tratam bem. Esse padrão se encaixa bem em nosso modelo: acreditamos que a atuação de esquemas gera uma “química sexual” em relacionamentos amorosos. A explicação de Kátia sobre por que ela não se sentia atraída pelo “cara legal” não parece satisfatória, soando mais como uma racionalização para a ausência de desejo. Ao escolher homens para relacionamentos amorosos, seu estilo de enfrentamento parece ser, basicamente, a resignação a seus esquemas. Outros estilos de enfrentamento aparecem nas interações de Kátia com Antony. Para hipercompensar seus sentimentos de privação emocional, ela se e irrita e faz cobranças, o que provoca brigas com Antony, da mesma forma como provocava respostas negativas por parte de seu pai quando ela era criança. Resulta dessa forma de hipercompensação o sentimento de ser mais privada, e essa tentativa acaba por perpetuar o esquema. Quase sempre acontece assim: o resultado final de evitação e da hipercompensação de esquemas é sua perpetuação. Enquanto desenvolve hipóteses sobre esquemas e estilos de enfrentamento, o terapeuta observa se alguns esquemas estão inter-relacionados. Há esquemas que parecem ser ativados em conjunto? A esses chamamos de “esquemas conectados”. Por exemplo, Kátia tem esquemas conectados de privação emocional e de defectividade. Quando se sente privada de amor, ela culpa a si própria, atribuindo a negligência de Antony em relação a ela a suas próprias falhas, ou seja, ela não é “boa o suficiente” para ser amada incondicionalmente. Seus sentimentos de privação estão inextricavelmente conectados aos de defectividade.

 

 

 

 

 

TÉCNICAS COGNITIVAS -As técnicas cognitivas em terapia do esquema são as seguintes: 1. Testar a validade de um esquema. 2. Relativizar as evidências que sustentam o esquema. 3. Avaliar as vantagens e desvantagens dos estilos de enfrentamento do paciente. 4. Conduzir diálogos entre o “pólo do esquema” e o “pólo saudável”. 5. Elaborar cartões-lembrete sobre o esquema. 6. Preencher diário de esquema.

1-Testando a validade dos esquemas- Terapeuta e paciente testam a validade de um esquema por meio do exame das evidências objetivas a favor e contra ele. Esse processo assemelha-se à testagem da validade de pensamentos automáticos em terapia cognitiva,, exceto pelo fato de que o terapeuta usa toda a história de vida do paciente como dado empírico, e não apenas as circunstâncias atuais. O esquema é a hipótese a ser testada. Terapeuta e paciente fazem uma lista de evidências do passado e do presente que comprovem o esquema e, a seguir, fazem o mesmo com as que o refutam. Os pacientes acham muito fácil compor a primeira lista, com as evidências que comprovem o esquema, porque já acreditam nelas e as têm praticado durante a vida toda, de forma que gerar evidências que comprovem o esquema lhes parece natural e familiar. Em comparação, geralmente acham demasiado difícil elaborar a segunda lista, de evidências que refutem o esquema, com freqüência é necessária uma grande contribuição do terapeuta, porque os pacientes não crêem nas evidências contrárias, pois passaram toda a vida ignorando ou minimizando sua importância. Eles não têm pronto acesso a elas como resultado da perpetuação do esquema, que os tem induzido continuamente a acentuar as informações que confirmam o esquema e a negar as que o contradizem. As discrepâncias entre a facilidade do paciente de ativar o pólo do esquema e a dificuldade com o pólo saudável muitas vezes acabam sendo-lhe muito instrutivas. O paciente observa, em primeira mão, como o esquema funciona para preservar a si mesmo.­

**O exercício a seguir é uma introdução às imagens mentais . Baseia-se em um exercício de 1. Feche os olhos. Imagine-se em um lugar seguro. Use imagens, e não palavras ou pensamentos. Deixe que a imagem surja por conta própria. Observe os detalhes. Diga o que vê. O que sente? Há alguém com você, ou você está sozinho? Desfrute da sensação de segurança e relaxamento em local seguro. 2. Mantenha os olhos fechados e apague essa imagem. Agora, imagine-se quando criança, com um de seus pais em uma situação desagradável. O que vê? Onde está? Observe os detalhes. Que idade você tem? O que está acontecendo na imagem? 3. O que você sente? No que está pensando? O que seu pai ou sua mãe sente? No que ele/ela está pensando? 4. Estabeleça um diálogo entre você e ele ou ela. O que você diz? O que ele ou ela diz? (Continue até que o diálogo chegue a uma conclusão natural.) 5. Reflita sobre como gostaria que seu pai ou sua mãe fosse diferente na imagem, mesmo que isso pareça impossível. Por exemplo, você quer que lhe dê mais liberdade? Mais afeto? Mais compreensão? Mais reconhecimento? Menos críticas? Menos discussões em casa? Deseja que ele ou ela seja um modelo de referência melhor? Agora diga à pessoa na imagem de que forma você gostaria que ela mudasse, nas palavras de uma criança. 6. De que forma essa pessoa reage? O que acontece na próxima imagem? Mantenha a imagem até que a cena termine. Como se sente ao final da cena? 7. Mantenha os olhos fechados. Agora, intensifique o sentimento que tem nessa imagem, como criança. Tome a emoção mais forte. Agora, mantendo a emoção em seu corpo, apague a imagem de você  como criança e imagine uma imagem de uma situação em sua vida atual na qual você tem um sentimento igual ou parecido. Não tente forçar, deixe que venha por conta própria. O que acontece na imagem? O que você pensa? O que sente? Diga em voz alta. Se houver mais alguém na imagem, diga à pessoa de que forma gostaria que ela mudasse. Como ela reage? 8. Apague a imagem e retorne ao lugar seguro. Desfrute da sensação de relaxamento. Abra os olhos. A avaliação com imagens que realizamos com os pacientes assemelha-se a esse exercício. Começamos e terminamos com um lugar seguro. Pedimos aos pacientes que visualizem imagens separadas de situações desagradáveis na infância, com cada um dos pais e com qualquer outra figura importante de sua infância ou adolescência. A seguir, instruímos os pacientes a falar com essas pessoas em suas imagens, expressando aquilo que pensam e sentem, e o que gostariam de obter de outras pessoas. Pedimos que os pacientes pas­sem a uma imagem de suas vidas atuais, com a mesma sensação que a da infância. Mais uma vez, os pacientes desenvolvem um diálogo com a pessoa que participa de sua vida adulta, dizendo em voz alta o que pensam e sentem e o que querem do outro. Repetimos esse processo até que tenhamos repassado todas as pessoas importantes da infância que tenham contribuído para a formação dos esquemas do paciente. (O Capítulo 4, sobre técnicas vivenciais, apresenta uma transcrição ampliada da condução desse exercício com um paciente, pelo Dr. Young.) Ao trabalhar as imagens com os pacientes, é importante que o terapeuta o faça no início da sessão, de forma que haja tempo suficiente para depois discutir o que acontece. Nesta discussão, o terapeuta ajuda o paciente a explorar as imagens a fim de identificar esquemas, entender suas origens na infância e associá-los aos problemas atuais. Além disso, ajuda o paciente a integrar o trabalho com as imagens a informações das modalidades de avaliações anteriores. Por vezes, os pacientes ficam perturbados após uma sessão com esse tipo de trabalho. Começar a sessão com o trabalho de imagens ajuda a garantir que haja tempo suficiente para que os pacientes recuperem-se antes que tenham de ir. Quando os pacientes têm medo desse tipo de trabalho, o terapeuta tenta deixá-los mais confortáveis, dizendo-lhes que estão no controle das imagens e, embora se peça que fechem os olhos para aumentar a concentração, podem abri-los caso se sintam sufocados. Em função de históricos traumáticos, sentimentos de desconfiança ou ansiedade, alguns pacientes participam dos exercícios com imagens mantendo os olhos baixos em vez de fechados. Alguns deles solicitam que o terapeuta não o olhe durante os exercícios, de forma que este faz as necessárias acomodações. Após o exercício, pode haver necessidade de se fazer com que os pacientes voltem ao momento presente antes que a sessão termine, usando um exercício de atenção concentrada. Geralmente, iniciamos por uma imagem desagradável da infância do paciente e, a seguir, trabalhamos rumo ao presente, ligando esta imagem a uma outra, desagradável, da vida atual do paciente. Entretanto, os exercícios com imagens podem acontecer de outras maneiras. Por exemplo, se o paciente vai à sessão já incomodado com uma situação atual, usamos uma imagem dessa situação como ponto de partida. Pode-se pedir que ele visualize uma imagem da situação atual e, depois, trabalhar retrospectivamente, solicitando-lhe que visualize uma imagem da infância que dê o mesmo sentimento. Podemos usar uma imagem de um sintoma específico no corpo do paciente como ponto de partida. Por exemplo, pode-se dizer: “Você consegue imaginar uma imagem de suas costas quando está sofrendo?” Usamos também emoções fortes vividas pelo paciente, mas por ele não entendidas, como ponto de partida. A seguir, eis alguns exemplos.

ESTUDO DE CASO:

Imagens mentais conectadas a sintomas somáticos. Os sintomas somáticos costumam ser sinais de evitação de esquemas. Quando os pacientes têm esse tipo de sintoma, as imagens mentais ajudam-nos a superar a evitação cognitiva e emocional para identificar os esquemas subjacentes. Paul é um médico de 46 anos. Ao todo, passou mais de 20 anos em terapia, tentando se livrar do medo de ter um “tumor migrante” em seu corpo. Apesar de seu conhecimento médico e de anos de exames médicos que não detectaram qualquer anormalidade biológica, Paul persiste no receio de que é doente terminal e de que o tumor irá matá-lo a qualquer momento. No imaginário, o terapeuta pede que Paul identifique em que parte de seu corpo está o tumor naquele momento. Pede que ele visualize uma imagem do tumor e descreva seu tamanho, textura, formato e cor. O terapeuta lhe instrui para que fale com o tumor e lhe pergunte por que ele está em seu corpo, e depois assuma o papel do tumor e responda. Falando como o tumor, Paul diz que não tem feito seu trabalho da melhor forma e que não se comporta bem, e o tumor está em seu corpo para puni-lo. Paul deve trabalhar de forma mais conscienciosa, ou o tumor irá matá-lo. Depois, o terapeuta pede que Paul visualize uma imagem de alguém que tenha lhe feito sentir da mesma forma quando criança. Ele vê uma imagem de si mesmo como criança diante do pai severo. O pai lhe diz que suas notas na escola são inaceitáveis e que ele tem de se esforçar mais. Assim como o tumor, o pai corporifica o esquema de padrões inflexíveis de Paul. As imagens ajudam Paul a avaliar o esquema por trás de seu sintoma somático e a entender as origens do esquema em seu relacionamento com o pai na infância.

Temos vários métodos para superar a evitação de esquemas no trabalho com imagens. Trataremos desses métodos mais integralmente no capítulo sobre técnicas vivenciais : 1. Educar o paciente sobre a fundamentação do trabalho com imagens. 2. Examinar os prós e contras de se fazer o exercício. 3. Começar com imagens agradáveis e gradualmente introduzir material que provoca mais ansiedade. 4. Conduzir um diálogo com o lado evitativo do paciente (trabalho com modo). 5. Usar técnicas de regulação de afetos, como mindfulness ou treinamento de relaxamento. 6. Iniciar medicação psicotrópica.

Alguns pacientes têm dificuldades para visualizar a si mesmos como crianças. Quando isso acontece, pode ser útil fazer com que se imaginem no presente e depois trabalhar regressivamente até o início da idade adulta, adolescência e, finalmente, infância. Também se pode pedir que imaginem os pais ou irmãos como eram quando os pacientes ainda eram crianças. Às vezes, os pacientes não conseguem visualizar a si mesmos, mas o fazem com outras pessoas e lugares da infância. Além disso, podem trazer fotografias suas quando crianças, para estimular as imagens mentais. Terapeuta e paciente podem olhar juntos as fotografias, e o terapeuta, fazer perguntas como: “O que essa criança pode estar pensando?”, “O que ela está sentindo?”, “O que ela quer?”, “O que acontece na próxima imagem?”. Outro método para superar a evitação de esquemas é realizar um diálogo com o lado evitativo do paciente, que chamamos de modo “protetor desligado”. O protetor desligado protege o paciente ao desconectar os sentimentos. O terapeuta negocia com ele a fim de obter acesso a uma parte vulnerável do paciente, onde estão os esquemas nucleares, ou seja, o modo criança vulnerável. Entretanto, às vezes não é tão fácil para o terapeuta lidar com a evitação do esquema. A evitação persistente pode indicar que os esquemas do paciente são graves. Por exemplo, pacientes que tenham sofrido abusos podem estar desconfiados demais para se deixar ficar emocionalmente vulneráveis. Pacientes muitos frágeis podem estar muito assustados para vivenciar o sentimento associado a seus esquemas em função da possibilidade de descompensação. Evitadores e hipercompensadores de esquemas graves têm dificuldades com as imagens porque não toleram as emoções negativas. Todos esses pacientes necessitam formar um laço mais estável e confiante com o terapeuta antes de se tentar o trabalho com imagens, o qual costuma se tornar possível à medida que a relação terapêutica cresce, com o passar do tempo. Alguns pacientes têm muitas dificuldades com imagens da infância, porque algo traumático lhes aconteceu, provocando bloqueio, ou, no outro extremo, passaram por negligência e privação tão grandes que o clima era vazio e sem intensidade, e eles têm poucas memórias de infância. Nesses casos, o terapeuta deve adquirir conhecimento dos esquemas por meio de métodos de avaliação. Entretanto, há possibilidade de pacientes traumatizados ou negligenciados relatarem sensações e emoções que dêem pistas que levam a esquemas. Por exemplo, os pacientes podem se sentir presos quando fecham os olhos ou relatar que se sentem sós. Essas sensações e emoções ajudam o terapeuta a construir hipóteses sobre os esquemas do paciente.

O terapeuta começa a conceituar o temperamento do paciente, fazendo-lhe uma série de perguntas relacionadas a estados afetivos. Alguns pacientes são capazes de identificar os próprios humores básicos ou predominantes. O terapeuta faz perguntas como: “Como sua família diz que você era (em temos emocionais e interpessoais) quando criança?”, “Você geralmente é uma pessoa de muita ou pouca energia?”, “Qual é a sua visão geral da vida?”, “Em geral, você é otimista ou pessimista?”, “Como se sente, em geral, quando está sozinho?”, “Com que frequência você chora?”, “Com que frequência perde o controle?”, “Você se preocupa muito?”. Traços presentes toda a vida provavelmente pertence ao temperamento do indivíduo. Dessa forma, para cada uma dessas questões, o terapeuta pergunta se isso foi sempre assim ou se predominou apenas em alguns períodos da vida do paciente. Quando mais constantes, mais de longo prazo e mais cedo tenham iniciado os estados emocionais, mais provavelmente eles serão parte do temperamento inato do paciente, e não uma resposta a eventos ocorridos. Além de entrevistar o paciente, o terapeuta observa suas reações emocionais nas sessões de terapia e indaga sobre reações desse tipo na vida. Por fim, considera como é estar com o paciente nas sessões. O tom afetivo do encontro pode revelar muito sobre o temperamento do paciente.

Instável

CASO SHARI

Shari tem 28 anos, é casada, tem dois filhos e trabalha como enfermeira psiquiátrica. Seu esquema de defectividade teve origem na infância, com a mãe alcoolista. (Seu pai se divorciou da mãe e deixou a família quando Shari tinha quatro anos. Embora ele enviasse dinheiro, ela o viu poucas vezes depois disso.) Durante sua infância, a mãe costumava humilhá-la e aparecia embriagada em lugares públicos. Uma vez, compareceu nessas condições a uma peça de teatro na escola de Shari e interrompeu a apresentação. Shari evitava levar amigos para casa por medo do que sua mãe pudesse fazer. A vida de Shari em casa era improdutiva e caótica. Eis sua lista de evidências de defectividade: 1. Não sou como as outras pessoas. Sou diferente e sempre fui. 2. Minha família era diferente das outras. 3. Minha família era vergonhosa. 4. Ninguém jamais me amou ou cuidou de mim quando eu era criança. Nunca pertenci a ninguém. Meu próprio pai não se importava de me ver. 5. Sou esquisita, desajeitada, obsessiva, amedrontada e constrangida com outras pessoas. 6. Porto-me de forma inadequada com outras pessoas. Não conheço as regras. 7. Sou bajuladora e sedutora com outras pessoas. Preciso muito de aceitação e aprovação. 8. Fico com muita raiva. É importante mencionar que, apesar da avaliação de Shari de sua capacidade social, ela, na verdade, tem muitas habilidades: seu problema é de ansiedade social, e não de habilidades sociais. Como era de se esperar, ela considera extremamente difícil elaborar a segunda lista, com evidências que refutem o esquema. Quando chegamos a esta parte do exercício, ela não conseguia pensar em coisa alguma para escrever. Sentou-se, desconcertada e em silêncio. Embora seja bem sucedida em termos pessoais e profissionais e tenha muitas características elogiáveis, ela não conseguia pensar em uma única qualidade positiva para atribuir a si própria. O terapeuta teve de sugerir todas. O terapeuta faz perguntas orientadas, com vistas a extrair do paciente as evidências contra o esquema. Por exemplo, se o paciente tem um esquema de defectividade, como é o caso de Shari, o terapeuta pergunta: como é o caso de Shari, o terapeuta pergunta: “Alguém já amou ou gostou de você?”, “Você tenta ser uma pessoa boa?”, “Tem alguma coisa em você que seja boa?”, “Tem alguém de quem você goste?”, “O que outras pessoas lhe disseram que é bom a seu respeito?”. Essas perguntas, muitas vezes formuladas de maneira extrema, estimulam o paciente a gerar informações positivas. O terapeuta e o paciente desenvolvem gradualmente uma lista das boas qualidades deste. Posteriormente, o paciente pode usar a lista para se contrapor ao esquema.

Um paciente com um esquema de defectividade talvez tenha de fato bem poucas pessoas amorosas em sua vida. Ao se resignar ao esquema (escolhendo pessoas que rejeitam e criticam), evitá-lo (mantendo-se fora de relacionamentos íntimos) ou hipercompensálo (tratando os outros de forma arrogante e afastando-os), o paciente pode olhar para trás e ver toda uma vida sem amor. O terapeuta diz: Concordo que você não desenvolveu relacionamentos baseados em amor em sua vida, mas isso aconteceu por alguma razão. É por causa do que lhe aconteceu na infância, que foi muito difícil para você. Como você aprendeu muito cedo a esperar crítica e rejeição, você parou de procurar outras pessoas. Mas esse padrão pode ser alterado. Podemos trabalhar juntos para ajudá-lo a escolher pessoas que sejam carinhosas e receptivas e permitir que elas se tomem parte de sua vida. Você pode trabalhar para se aproximar aos poucos dessas pessoas e deixar que elas se aproximem gradualmente de você. Você pode começar parando de denegrir a si e aos outros. Se der esses passos, as coisas podem ser diferentes para você. É nisso que trabalharemos na terapia.

CASO MARIA

“Alguém já amou ou gostou de você?”, “Você tenta ser uma pessoa boa?”, “Tem alguma coisa em você que seja boa?”, “Tem alguém de quem você goste?”, “O que outras pessoas lhe disseram que é bom a seu respeito?”

O terapeuta e paciente examinam a saúde e o caráter psicológicos dos pais (e de outros membros da família) um a um. O pai ou a mãe realmente levava em conta os melhores interesses do paciente? Que papel atribuía ao paciente? O terapeuta aponta que os pais muitas vezes atribuem aos filhos papéis que não servem às necessidades destes, e sim às suas próprias. Esses papéis não refletem defeitos inerentes dos filhos, e sim dos pais. O pai ou a mãe usou o paciente de alguma forma egoísta? O terapeuta continua a investigar dessa maneira, até que os pacientes mudem para uma perspectiva mais realista de seu histórico familiar. Eles deixam de perceber suas experiências de infância como prova dos esquemas.

Maria que sustentava seu esquema de defectividade era: “Meu pai não me amava nem prestava atenção em mim”. Maria atribuía a falta de amor de seu pai à sua condição inerente de não merecer ser amada. Ele não a amava porque ela não merecia seu amor. Na visão dela própria, ela era carente demais. O terapeuta passou um tempo investigando os padrões na família de origem de Maria. A seguir, sugeriu uma explicação alternativa: o pai dela era incapaz de amar seus filhos. Na verdade, ele também não amava a irmã dela. Não demonstrava amor por ela em função de suas próprias limitações psicológicas, e não porque ela não merecesse ser amada. O pai de Maria era narcisista e incapaz de amor verdadeiro. Não tinha capacidade de ser um bom pai. Um bom pai a teria amado, pois Maria era uma criança afetiva, que queria ter um relacionamento afetivo próximo com seu pai, mas ele era incapaz de mostrar afeto.

Evidências da vida do paciente a partir da infância.

O terapeuta desconsidera experiências posteriores à infância que sustentam o esquema, atribuindo-as à perpetuação. Os estilos de enfrentamento que os pacientes aprenderam desde a infância fizeram com que seus esquemas se perpetuassem até suas vidas adultas. O terapeuta observa que, em função dos comportamentos provocados pelo esquema, os pacientes nunca fizeram um teste adequado sobre o mesmo. Por exemplo, outro item na lista de Maria com evidências que sustentam seu esquema de defectividade era: “Todos os homens em minha vida me trataram mal”. Ela contou que teve três namorados: um deles a maltratava, outro a deixou, e o terceiro a traía com freqüência. Maria acredita que seus namorados a tratavam mal porque ela não merecia respeito e amor, e eles sabiam disso. O terapeuta sugere uma explicação alternativa: desde que ela começou a namorar, quando adolescente, até o presente, seu esquema de defectividade fez com que ela escolhesse parceiros que a criticavam e rejeitavam, e a tratavam mal. (A escolha de parceiros costuma ser um aspecto importante da perpetuação de esquemas.) Terapeuta: Bom, examinemos o tipo de pessoa que você escolhe. Você escolheu parceiros que, no início, davam razões para crer que seriam carinhosos, leais, compromissados e amorosos? Maria: Não, Joel foi complicado desde o começo. Ele dormia com outras. Terapeuta: E Mark? Maria: Não, ele havia batido na sua namorada anterior. Em suma, o terapeuta coleta evidências que comprovam o esquema e as relativiza. Se são evidências da infância, o terapeuta as relativiza como um problema com os pais ou com o sistema familiar. Se são evidências presentes da infância à idade adulta, o terapeuta as relativiza como perpetuação de um esquema, que se tomou uma profecia autoconfirmatória na vida do paciente. Avaliando as vantagens e desvantagens das respostas de enfrentamento do paciente O terapeuta e o paciente estudam cada esquema e cada resposta de enfrentamento individualmente, e listam suas vantagens e desvantagens. (Os dois já identificaram os estilos de enfrentamento do paciente na fase de avaliação e educação.) Pretende-se que os pacientes reconheçam a natureza autoderrotista de seus estilos de enfrentamento e consigam perceber que, ao substituir esses estilos, aumentariam as chances de felicidade. O terapeuta também aponta que, embora adaptativos na infância, seus estilos de enfrentamento são desadaptativos quando adultos, no mundo mais amplo, para além das famílias ou do grupo de colegas adolescentes.

CASO KIM

Por exemplo, uma paciente jovem chamada Kim tem um esquema de abandono. Ela enfrenta esse esquema usando um estilo de enfrentamento evitativo. Mantém-se afastada dos homens, recusando a maioria dos convites para sair e passando seu tempo livre sozinha ou com amigas. Nas raras ocasiões em que sai com homens de quem gosta, ela termina o relacionamento repentinamente, após alguns encontros. Terapeuta: Então, você se importaria se fizéssemos uma lista das vantagens e desvantagens de seu estilo de enfrentamento, de todas as formas que você usa para evitar se aproximar de homens e de seu histórico de terminar relacionamentos promissores? Kim: Sim, acho que não tem problema. Terapeuta: Então, quais são as vantagens, na sua opinião? O que você ganha evitando homens e terminando relacionamentos prematuramente? Kim: Essa é fácil. Não tenho de passar pela dor de ser deixada. Eu os deixo para que eles não possam me deixar. A vantagem do estilo de enfrentamento evitativo de Kim é que ele dá a ela um senso imediato de controle sobre o que acontece em seus relacionamentos com homens. A curto prazo, ela sente-se menos ansiosa. A desvantagem, contudo, é importante. A longo prazo, ela está sozinha. (Como de costume, tentativas de evitação do esquema acabam por perpetuá-lo.) Terapeuta: Quais são as desvantagens de evitar homens e romper com eles quando as coisas estão indo bem? Quais são as desvantagens de seu estilo de enfrentamento? Kim: Uma desvantagem é eu perder muitos relacionamentos bons. Terapeuta: Como você se sente com relação à perda de seu último namorado, Jonathan? Kim: (pausa) Aliviada. Eu me sinto aliviada. Não tenho mais de me preocupar com isso o tempo todo. Terapeuta: Você sente alguma outra coisa a esse respeito? Kim: Claro. Eu me sinto triste. Tenho saudades dele. Fico triste por ele não estar mais comigo. Fomos muito próximos por um tempo. O exercício ajuda Kim a enfrentar a realidade de sua situação. Se continuar com seu método atual de enfrentar seu esquema de abandono, ela certamente acabará sozinha, mas, se estiver disposta a tolerar sua ansiedade e a se comprometer com um relacionamento promissor, há possibilidade de que obtenha o que quer: um relacionamento com um homem que cure seu esquema, em vez de reforçá-lo.

TÉCNICA-Conduzindo diálogos entre o "pólo do esquema" e o "pólo saudável" Com a próxima técnica cognitiva, os pacientes aprendem a conduzir diálogos entre seu “pólo do esquema” e seu “lado saudável”. Adaptando a técnica da “cadeira vazia” da Gestalt, o terapeuta instrui o paciente a trocar de cadeira enquanto eles interpretam os dois lados: em uma cadeira, interpretam o “pólo do esquema”; na outra, o “pólo saudável”. Como os pacientes em geral têm pouca ou nenhuma experiência em expressar o lado saudável, o terapeuta interpreta primeiramente este lado, e o paciente, o do esquema. O terapeuta pode apresentar a técnica dizendo: “Façamos um debate entre o pólo do esquema e o pólo saudável. Eu interpreto o pólo saudável e você, o do esquema. Faça o máximo esforço para provar que o esquema é verdadeiro, e eu tentarei provar que é falso da melhor maneira possível”. Começar assim dá ao terapeuta a oportunidade de mostrar o pólo saudável ao paciente e lhe permite trazer respostas para quaisquer argumentos que o paciente levante ao interpretar o pólo do esquema. Com o tempo, o paciente assume o papel de pólo saudável, e o terapeuta age como instrutor. Ambos podem interpretar o pólo do esquema; ao interpretar os dois pólos, o paciente se movimenta de uma cadeira a outra, cada uma representando um lado do debate. Inicialmente, o paciente necessita de muito estímulo do terapeuta para dar respostas saudáveis, mas o terapeuta vai se colocando em um segundo um segundo plano no à medida que o paciente gera respostas saudáveis com mais facilidade. Pretende-se que os pacientes aprendam como agir com o lado saudável por conta própria, de forma natural e automática.

CASO DANIEL

No exemplo a seguir, o Dr. Young ajuda um paciente em um diálogo entre seus esquemas de desconfiança/abuso e defectividade e seu “pólo saudável”. O paciente é um homem de 35 anos chamado Daniel, teve uma infância traumática: o pai abusava dele sexualmente,física e  emocionalmente  e a mãe abusava era alcoólatra. Ele buscara terapia em função da ansiedade social e de problemas com controle da raiva. O objetivo maior era conhecer uma mulher e se casar, mas ele desconfiava das mulheres e temia que elas o rejeitassem. Sendo assim, evitava situações sociais nas quais pudesse conhecer mulheres. A fim de preparar o paciente para o diálogo, o Dr. Young começou a sessão ajudando o paciente a construir uma argumentação contra o esquema, proporcionando-lhe alguns argumentos para usar contra o pólo do esquema. No trecho a seguir, Daniel interpreta o pólo do esquema e o pólo saudável. Terapeuta: O que eu gostaria de fazer agora é um diálogo entre o que chamo de pólo do esquema, que pensa que não se pode acreditar nas mulheres e que elas não vão considerá-lo atraente, e o pólo saudável, que você vai tentar fortalecer, mas que ainda não é tão forte. Você entende o que eu digo? Daniel: Sim. Terapeuta: Então vou pedir que você fique alternando. Talvez possa começar como se estivesse em uma sala, em uma boate, quase se aproximando de uma mulher, mas sente-se com vontade de evitar, quer fugir. Inicialmente, seja o pólo do esquema, que quer fugir, e diga do que você tem medo. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Estou em um estado de muito nervosismo e meio que torcendo para que a ida à boate não seja um sucesso e que, ao contrário do que ouvi, que sempre há mais mulheres do que homens, que seja o contrário e que isso me dê uma razão para ir embora.” O Dr. Young estimula o paciente a superar esse desejo de escapar e a permanecer na boate, apesar de sua ansiedade. Terapeuta: Agora, imagine que está na boate e que vê uma mulher que o atrai. Agora seja o pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Ela parece mesmo ser uma pessoa legal, mas não acho que ela vá me querer. Eu provavelmente nem estou à altura dessa pessoa, em nível intelectual ou emocional. Ela provavelmente está muito à minha frente em termos de maturidade e vai escolher um desses caras. De qualquer forma, eles provavelmente vão tirá-la para dançar antes de mim.” Terapeuta: Certo. Agora seja o pólo saudável que estamos tentando construir e responda a isso. Responda àquele pólo. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Não julgue tão rápido. Você tem muitas qualidades boas que provavelmente atrairiam essa mulher. Você tem um sistema de valores definido, conhece limites, sabe deixar que ela seja quem ela é, tem uma sensibilidade sólida em relação a questões femininas e ela provavelmente gostaria muito de você.” Aqui, Daniel, usa seu conhecimento cognitivo anterior contra o esquema. O Dr. Young induz mais o pólo do esquema. Terapeuta: Agora retorne ao pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Mesmo assim, quando se trata de continuar a conversa a ponto de convidá-la para sair, você sabe, você não acha que deve, porque então terá de lidar com outras questões, como, talvez, ter mais intimidade e saber onde ir após o encontro, se deveriam ir para a cama ou não. É melhor não se envolver por isso.” Terapeuta: Agora, seja de novo o pólo saudável. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Não creio que essa seja a questão neste momento, e você não terá que se preocupar com isso por um bom tempo.” Terapeuta: Mas tente responder. Tente respondei; embora tenha razão, não tem que se preocupar com isso até outro momento, mas tente pelo menos dar alguma esperança de que há uma resposta para isso. O terapeuta estimula Daniel a responder a cada argumento apresentado pelo esquema. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Acho que, quando chegar a esse ponto, eu poderia me sair muito bem dando afeto e apoio emocional, sendo sensível quando chegar a hora de intimidade sexual, possivelmente, (fala hesitante) Não acho que isso vá ser um problema. Terapeuta: (instruindo o paciente, no papel de pólo saudável) “Devo ter certeza de que confio na mulher antes de tentar qualquer intimidade sexual.” O terapeuta ajuda Daniel quando ele vacila. A intimidade sexual é uma questão que o paciente está apenas começando a explorar em seus relacionamentos com mulheres. Daniel: (continuando, no papel de pólo saudável) “Eu teria de confiar. Eu simplesmente teria de aprender a como confiar nas mulheres e a me sentir seguro.” Terapeuta: Agora, seja o pólo do esquema, “Isso você nunca vai fazer, não se pode confiar nas mulheres.” O terapeuta tenta evocar todos os contra-argumentos que o esquema utiliza para se preservar. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Não se pode confiar nas mulheres, elas são muito irracionais e instáveis, e será muito difícil saber exatamente o que fazer. Eu não acho que você seja capaz.” Terapeuta: Certo, agora seja o outro pólo. Daniel: (no papel de pólo saudável) “As mulheres são pessoas, assim como os homens, e podem ser muito razoáveis, e é muito bom estar com elas.” O terapeuta tenta ajudar o paciente a diferenciar sua mãe, que foi a causa principal de seus esquemas, de outras mulheres. Terapeuta: Tente diferenciar sua mãe de outras mulheres em sua resposta. Daniel: (continuando, no papel de pólo saudável) “Nem todas as mulheres são necessariamente como sua mãe. Cada mulher é uma pessoa única, assim como eu, e elas têm que ser tratadas como indivíduos. Há muitas mulheres que têm sistemas de valores que provavelmente são melhores do que os meus.” Terapeuta: Agora seja o pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Bom, é mais fácil falar do que fazer, porque sua mãe realmente marcou que nenhuma mulher poderia ser boa para você. As mulheres daqui são como todas as mulheres. As mulheres em geral são como sua mãe e só estão preocupadas com uma coisa: usar e abusar de você. É isso que você vai acabar recebendo. Mais cedo ou mais tarde, usarão e abusarão de você.” Terapeuta: Agora seja o pólo saudável. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Mais uma vez, nem todas as mulheres são como minha mãe, nem todas abusam. As mulheres não são totalmente boas nem totalmente más. Elas são como qualquer outra pessoa, têm facetas boas e ruins.” O paciente vai de uma cadeira a outra. O terapeuta continua com o exercício até que o pólo saudável tenha a palavra final. Para a maioria dos pacientes, leva muito tempo e demanda bastante prática interpretar o pólo saudável com segurança. São necessários vários meses de repetição do exercício para desgastar o esquema e fortalecer o pólo saudável. O terapeuta pede aos pacientes que repitam os diálogos até que interpretem o pólo saudável de forma independente. Mesmo que pronunciem as palavras, os pacientes ainda dizem: “Não acredito de verdade no pólo saudável”. O terapeuta pode responder: “A maioria dos pacientes sente-se como você a estas alturas da terapia: racionalmente, entende o pólo saudável, mas emocionalmente ainda não acredita nele. Tudo o que lhe peço para fazer agora é dizer o que você considera logicamente verdadeiro. Posteriormente, trabalharemos para ajudá-lo a assimilar o que está dizendo em nível mais emocional”. Cartões-lembrete de esquemas Depois de completar o processo de reestruturação do esquema, terapeuta e paciente começam a escrever cartões que sintetizam respostas saudáveis a gatilhos específicos do esquema. Os pacientes levam-nos consigo e lêem-nos quando ativados os esquemas em questão. Os cartõeslembrete devem conter as evidências e os argumentos mais consistentes contra o esquema, bem como promover aos pacientes exercícios permanentes de respostas racionais. Apresentamos um modelo de cartãolembrete da terapia do esquema (ver Quadro 3.1) para que o terapeuta use como guia (Young, Wattenmaker e Wattenmaker, 1996). Usando o modelo, o terapeuta colabora com o paciente na elaboração de cartões-lembrete. O terapeuta cumpre um papel muito ativo porque, neste momento da terapia, o pólo saudável do paciente não está fortalecido o suficiente para escrever uma resposta convincente ao esquema. Geralmente, o terapeuta dita o cartão-lembrete, enquanto o paciente vai escrevendo. No trecho a seguir, o Dr. Young e Daniel criam um cartão para que este leia em situações sociais com mulheres com as quais se sente ansioso. Terapeuta: Há várias técnicas que podemos usar para tentar ajudá-lo a superar situações que você tenta evitar. Uma delas é a dos cartões que você leva consigo, que basicamente respondem a muitos dos medos que você tem e dos esquemas que surgem. Na verdade, se você quiser, posso ditar um e você pode anotar. O que você acha? Daniel: Seria ótimo. Terapeuta: Quem sabe escolhemos um baseado no que já conversamos aqui, como se você estivesse em uma dessas boates em que tenta conhecer mulheres? Que tal? Daniel: Parece uma boa ideia.

Cartão-lembrete da terapia do esquema-

1-Reconhecimento do sentimento atual-Atualmente eu me sinto___________________ (emoções) . Porque(situação ativadora)_____________________________________________

2-Identificação de esquema(s)- Contudo, sei que isso provavelmente é(são) meu(s) esquema(s) de___________________________________________________________________________

que aprendi (origem)____________________________________________________________

3-Testagem da realidade

Ainda que eu acredite (pensamento negativo)_________________________________ a realidade é que (visão saudável)__________________________________________________

4- Instrução comportamental

Portanto, embora tenha vontade de (comportamento negativo)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eu poderia, em vez disso, (comportamento saudável alternativo)_________________________

_____________________________________________________________________________