Guia de Estratégias para trabalhar com Esquemas-Cognitivo

Técnicas cognitivas para mudança de pensamento automático.Crenças intermediárias e CentraisExperiencial:Técnica de Imagem Mental: reviver as memórias de pai/mãe instável.Exprimir sentimentos considerados proibidos.Trabalhar com os modos de maneira a identificá-los e modificá-los.Comportamental:Experimentos comportamentais de enfrentamento e mudanças efetivas e antes nunca conseguidasEvitar ciúmes, raiva, apego excessivoTolerar ficar sozinho. Aprender a tolerar ambientes seguros e estáveis.Relacionamento Terapêutico:Terapeuta: fonte transacional de segurança e estabilidadeCorrige distorções apresentadas por cada esquemaLembrar-se de que essa reparação é limitada

24 Abandono/ Instabilidade Emocional-Cognitivo: 1- modificar a visão exagerada de abandono 2- modificar expectativas irreais -pessoas serem consistentes,disponíveis 3- reduzir certificação que não será abandonado Experiencial: 1- Técnica de Imagem Mental: reviver as memórias de pai/mãe instável 2- Exprimir raiva 3- Criança Interna cuidar da “criança abandonada” Comportamental: 1-Escolher parceiros estáveis 2- Evitar ciúmes, raiva, apego excessivo 3- Tolerar ficar sozinho. Aprender a tolerar ambientes seguros e estáveis Relacionamento Terapêutico: 1- T.fonte transacional de segurança e estabilidade 2- T.corrige distorções sobre a probabilidade de abandono 3- Aceitar períodos de afastamento

25 Desconfiança/Abuso-Cognitivo 1- Reduzir vigilância excessiva 2- Mudar visão exagerada da má intenção do outro 3- Mudar sua culpa pelo abuso 4- Não justificar o perpetrador do abuso 5- Mudar visão de indefeso diante do abuso 6- Ensinar o continuum de maus tratos/abuso Experiencial 1- Lembrança das memórias do abuso/humilhação 2- Exprimir raiva verbal e fisicamente/enfrentar abusador mentalmente 3- Encontrar um local seguro longe do perpetrador Comportamental 1- Gradualmente começar a confiar nas pessoas, parceiro não abusivo 2- Grupo de Apoio 3- Escolher parceiros não abusivos 4- Não abusar dos outros 5- Estabelecer limites com pessoas abusivas 6- Ser menos punitivo Relacionamento Terapêutico 1- Honesto e genuíno com o paciente 2- Confiança e Intimidade – discutir sempre a relação 3- Questionar vigilância 4- Não realizar trab.experiencial caso a relação não esteja constituída

26 Privação Emocional-Cognitivo 1- Mudar o sentimento do paciente de que todo mundo age ou agirá de forma egoísta para com ele, existe um continuum de privação; 2- Aprender qdo as necessidades emocionais não estão sendo satisfeitas Experiencial 1- Exprimir mentalmente raiva e dor em relação aos pais que impõem privações 2- Pedir mentalmente por esta satisfação Comportamental 1- Escolher parceiros que satisfaçam suas necessidades 2- Pedir apropriadamente a seu parceiro que satisfaça às suas necessidades emocionais 3- Não reagir de forma extrema, com raiva, às privações 4- Não se afastar ou isolar quando for magoado pelos outros Relacionamento Terapêutico 1- Promover uma atmosfera protetor-empatia,atenção, orientação 2- Ajudar o paciente a expressar seus sentimentos de privação, sem reagir de modo extremo ou recorrer ao silêncio 3- Ajudar o paciente a aceitar as limitações do terapeuta e a tolerar algum grau de privação, apreciando o apoio que está patente na relação 4- Estabelecer conexões entre os relacionamentos e as memórias anteriores

27 Dependência/ Incompetência Funcional-Cognitivo 1- Mudar a visão de incapacidade 2- Mudar a visão de não confiar em si Experiencial 1- Imaginação: expressar raiva aos pais por terem superprotegido e minado suas decisões Comportamental 1- Estabelecer tarefas graduadas que o paciente deverá executar diariamente, sozinho (liderar, tomar decisões), sem ajuda de ninguém. Relacionamento Terapêutico 1- Resistir às tentativas do paciente de assumir um papel de dependência em relação ao terapeuta 2- Encorajar o paciente a tomar suas próprias decisões e fazer suas próprias escolhas

28 Vulnerabilidade ao Mal e à Doença-Cognitivo 1- Contestar as percepções exageradas do paciente quanto ao dano, perigo e doenças nas seguintes áreas: Perigo criminal desastres naturais (por ex. acidente aéreo, ruína financeira, doença médica (por ex. hipocondria, morte iminente) doença mental (enlouquecer, perder o controle) Experiencial 1- Diálogo mental com pais superprotetores e fóbicos 2- Conseguir prever resultados seguros nos obstáculos do dia-a-dia. Comportamental 1- Construir uma hierarquia de situações temerárias 2- Exposição gradual a essas situações com o intuito de superar o comportamento esquivo. Relacionamento Terapêutico 1- Confrontar a evitação: acalmar, assegurar racionalmente ao paciente que nada de mal vai acontecer.

29 Emaranhamento/ Eu Subdesenvolvido Cognitivo 1- Modificar a visão de que o paciente ou o pai/mãe não consegue sobreviver na ausência de um contato constante entre eles Experiencial 1- Imaginar que está se separando dos pais 2- Estabelecer um diálogo entre as duas partes de modo a superar os obstáculos para o estabelecimento de uma identidade separada Comportamental 1- Identificar as preferências pessoais e as inclinações naturais nas situações cotidianas. Libertar-se das expectativas de outra pessoa; agir com base em suas próprias preferências 2- Escolher parceiros apropriados que não incentivem a fusão ou o emaranhamento Relacionamento Terapêutico 1- Ajudar o paciente estabelecendo limites apropriados – nem próximo demais nem distante demais

30 Defeito/ Impossibilidade de Ser Amado-Cognitivo 1- Modificar a visão de si mesmo como alguém mau, indesejável, fracassado - concentrar-se nas qualidades úteis do paciente, minimizar seus defeitos Experiencial 1- Ventilar a raiva perante pais críticos 2- Dialogar com o esquema crítico Comportamental 1- Escolher parceiros que o aceitem tal como é 2- Não reagir exageradamente às críticas 3- Tentar não compensar (por ex. através de ênfase excessiva no status/posição Relacionamento Terapêutico 1- Promover um ambiente de aceitação, não julgar nem criticar o paciente 2- Compartilhar pequenas fraquezas do terapeuta 3- Elogiar apropriadamente o paciente

31 Isolamento Social/Alienação-Cognitivo 1- Modificar a percepção de si mesmo como sendo socialmente indesejável; modificar a visão negativa exagerada em relação à aparência e às competências sociais. Dar importância às qualidades úteis do paciente 2- Minimizar as diferenças e sublinhar as semelhanças com as pessoas Experiencial Trabalhar mentalmente memórias de rejeição ou de alienação; expressar seus sentimentos perante o grupo. Imaginar um grupo de adultos que o acolhem e aceitam- Comportamental 1- Superar a evitação 2- Terapia de grupo 3- Desenvolver gradualmente círculos de amigos e estabelecer laços com a comunidade 4- Melhorar as competências sociais Relacionamento Terapêutico 1- Confrontar a evitação de situações sociais 2- Elogiar atributos sociais positivos

32 Fracasso Cognitivo1- Contestar a visão de que o paciente é intrinsecamente estúpido, incapaz. Reatribuir o fracasso à manutenção do esquema2- Enfatizar os sucessos e as competências3- Estabelecer expectativas realistas Experiencial 1- Acessar memórias de pais, professores, etc.críticos que não constituíram fontes de apoio; comparações com parentes ou expectativas irrealistas2- Utilizar técnicas de imagens mentais para superar a evitação de situações de desempenhoComportamental1- Tarefas graduadas para o paciente empreender novos desafios2- Estabelecer limites, desenvolver estruturas para superar a procrastinação e ensinar autodisciplinaRelacionamento Terapêutico1- Apoiar o sucesso 2- Estabelecer expectativas realistas3- Fornecer estrutura e limites

33 SubjugaçãoCognitivo 1- Contestar expectativas de consequências negativas exageradas do paciente mediante a expressão de suas necessidades emocionais (punição, abandono, retaliação) Experiencial 1- Expressar raiva e afirmar seus direitos, usando a imaginação, perante pais controladores Comportamental 1- Escolher parceiros não controladores 2- Afirmar gradualmente as suas necessidades perante os outros 3- Aprender inclinações naturais e agir de acordo com elas Relacionamento Terapêutico 1- Não controlar excessivamente 2- Encorajar o paciente a tomar suas próprias decisões 3- Apontar comportamentos de reverência – identificar a raiva

34 Inibição Emociona-lCognitivo 1- Enfatizar as vantagens de demonstrar as emoções 2- Minimizar as consequências temidas por agir impulsivamente ou com emoção Experiencial 1- Acessar e expressar mentalmente emoções não reconhecidas; raiva, agressão, sexo, alegria, etc. 2- Dialogar com pai/mãe inibidor(a) Comportamental 1- Discutir mais frequentemente os sentimentos do paciente 2- Expressar mais frequentemente os sentimentos do paciente 3- Ser mais espontâneo: dançar, sexo, agressão, etc. 4- Tarefas graduadas – deixar de se controlar Relacionamento Terapêutico 1- Modelar e encorajar maior expressão de afeto e espontaneidade

35 Auto-Sacrifício/ Excesso de Responsabilidade-Cognitivo 1- Mudar a percepção exagerada quanto à intensidade das necessidades dos outros 2- Aumentar a consciência de suas próprias necessidades 3- Realçar o desequilíbrio existente na razão: dar/receber Experiencial 1- Avaliar mentalmente o ressentimento em relação à privação emocional, assim como o desequilíbrio em relação aos pais Comportamental 1- O paciente pedir para satisfazerem as suas necessidades 2- Não escolher parceiros carentes 3- Estabelecer limites quanto àquilo que se dá aos outros Relacionamento Terapêutico 1- Como terapeuta, moldar limites apropriados. O terapeuta tem o direito de ter suas próprias necessidades e carências 2- Desencorajar a tendência do paciente de querer tomar conta do terapeuta – esclarecer esse padrão de comportamento 3- Encorajar o paciente a confiar no terapeuta e validar suas necessidades de dependência

36 Padrões Excessivos/ Rígidos de Realização-Cognitivo 1- Reduzir padrões irrealistas- enfatizar a existência de um continuum e recorrer à análise de custos e benefícios 2- Apontar as vantagens e desvantagens do paciente ter esses padrões inflexíveis; na saúde, na felicidade, etc 3- Reduzir os riscos percebidos de imperfeição Experiencial 1- Diálogo com pais com expectativas elevadas Comportamental 1- Reduzir gradualmente os padrões inflexíveis 2- Aumentar o tempo dedicado ao lazer e à descontração/relaxamento Relacionamento Terapêutico 1- O terapeuta deve modelar, em sua abordagem, padrões equilibrados de exigência na terapia ou na própria vida

37 Negativismo/ Pessimismo-Cognitivo1- Encorajar o paciente a enfocar os aspectos positivos de sua vida ao invés de exagerar continuamente seus aspectos negativos2- Satisfação ilusória X realismo depressivoExperiencial1- Diálogo com um pai/mãe negativista2- Estabelecer um diálogo entre as partes negativas e positivas de si mesmo3- Avaliar possíveis perdas, raiva ou privaçõesComportamental1- Solicitar a satisfação de suas necessidades emocionais/carências nos relacionamentos com os outros2- Realizar atividades apenas com o objetivo de se divertir, de obter prazerRelacionamento Terapêutico1- Encorajar o paciente a desempenhar um papel positivo (e não se queixar cada vez mais e ser mais pessimista)

38 GrandiosidadeCognitivo 1- Modificar a visão que o paciente tem de si mesmo de ser alguém especial com direitos especiais 2- Encorajar a empatia em relação aos outros – princípio da reciprocidade 3- Realçar as consequências negativas da grandiosidade Experiencial 1- Avaliar o lado vulnerável do paciente:esquemas subjacentes Comportamental 1- Interromper o padrão de comportamento autocentrado: equilibrar suas próprias necessidades com as necessidades dos outros: “Seguir regras” Relacionamento Terapêutico 1- Confrontar a tendência para o engrandecimento – estabelecer limites 2- Apoiar vulnerabilidades 3- Não apoiar/reforçar status/posição/categoria, etc.

39 Autocontrole/ Autodisciplina Insuficientes-Cognitivo1- Ensinar o paciente sobre o valor da gratificação em curto prazo X gratificação a longo prazo-Experiencial1- Explorar mentalmente afetos e esquemas nucleares subjacentesComportamental1- Ensinar autodisciplina através de tarefas estruturadas2- Ensinar técnicas de controle das próprias emoções.Relacionamento Terapêutico1- Ser firme; estabelecer limites

43 Maior ênfase no relacionamento terapêutico-Maior ênfase no afeto (por ex.: imagens mentais, roleplaying) e nos estados de humorMaior discussão das origens na infância e nos processos durante o desenvolvimentoMaior ênfase nos estilos de enfrentamento de toda a vida (e.g.evitação e compensação)Maior ênfase nos temas centrais entrincheirados (i.e.,esquemas)

TECNICAS TERAPIA DO ESQUEMA-Conduzindo diálogos entre o "pólo do esquema" e o "pólo saudável" Com a próxima técnica cognitiva, os pacientes aprendem a conduzir diálogos entre seu “pólo do esquema” e seu “lado saudável”. Adaptando a técnica da “cadeira vazia” da Gestalt, o terapeuta instrui o paciente a trocar de cadeira enquanto eles interpretam os dois lados: em uma cadeira, interpretam o “pólo do esquema”; na outra, o “pólo saudável”. Como os pacientes em geral têm pouca ou nenhuma experiência em expressar o lado saudável, o terapeuta interpreta primeiramente este lado, e o paciente, o do esquema. O terapeuta pode apresentar a técnica dizendo: “Façamos um debate entre o pólo do esquema e o pólo saudável. Eu interpreto o pólo saudável e você, o do esquema. Faça o máximo esforço para provar que o esquema é verdadeiro, e eu tentarei provar que é falso da melhor maneira possível”. Começar assim dá ao terapeuta a oportunidade de mostrar o pólo saudável ao paciente e lhe permite trazer respostas para quaisquer argumentos que o paciente levante ao interpretar o pólo do esquema. Com o tempo, o paciente assume o papel de pólo saudável, e o terapeuta age como instrutor. Ambos podem interpretar o pólo do esquema; ao interpretar os dois pólos, o paciente se movimenta de uma cadeira a outra, cada uma representando um lado do debate. Inicialmente, o paciente necessita de muito estímulo do terapeuta para dar respostas saudáveis, mas o terapeuta vai se colocando em um segundo plano no à medida que o paciente gera respostas saudáveis com mais facilidade. Pretende-se que os pacientes aprendam como agir com o lado saudável por conta própria, de forma natural e automática. No exemplo a seguir, o Dr. Young ajuda um paciente em um diálogo entre seus esquemas de desconfiança/abuso e defectividade e seu “pólo saudável”. O paciente é um homem de 35 anos chamado Daniel, que apresentaremos em mais detalhes no próximo capítulo, sobre estratégias vivenciais. Daniel teve uma infância traumática: o pai era alcoolista, e a mãe abusava dele sexual, física e emocionalmente. Na época de sua entrevista com o Dr. Young, Daniel havia feito terapia cognitiva tradicional com outro terapeuta por cerca de nove meses. Ele buscara terapia em função da ansiedade social e de problemas com controle da raiva. O objetivo maior era conhecer uma mulher e se casar, mas ele desconfiava das mulheres e temia que elas o rejeitassem. Sendo assim, evitava situações sociais nas quais pudesse conhecer mulheres. A fim de preparar o paciente para o diálogo, o Dr. Young começou a sessão ajudando o paciente a construir uma argumentação contra o esquema, proporcionando-lhe alguns argumentos para usar contra o pólo do esquema. No trecho a seguir, Daniel interpreta o pólo do esquema e o pólo saudável. Terapeuta: O que eu gostaria de fazer agora é um diálogo entre o que chamo de pólo do esquema, que pensa que não se pode acreditar nas mulheres e que elas não vão considerá-lo atraente, e o pólo saudável, que você vai tentar fortalecer, mas que ainda não é tão forte. Você entende o que eu digo? Daniel: Sim. Terapeuta: Então vou pedir que você fique alternando. Talvez possa começar como se estivesse em uma sala, em uma boate, quase se aproximando de uma mulher

O terapeuta faz perguntas orientadas, com vistas a extrair do paciente as evidências contra o esquema. Por exemplo, se o paciente tem um esquema de defectividadedade, como é o caso de Shari, o terapeuta pergunta: “Alguém já amou ou gostou de você?”, “Você tenta ser uma pessoa boa?”, “Tem alguma coisa em você que seja boa?”, “Tem alguém de quem você goste?”, “O que outras pessoas lhe disseram que é bom a seu respeito?”. Essas perguntas, muitas vezes formuladas de maneira extrema, estimulam o paciente a gerar informações positivas. O terapeuta e o paciente desenvolvem gradualmente uma lista das boas qualidades deste. Posteriormente, o paciente pode usar a lista para se contrapor ao esquema. Esta é a lista que Shari compilou com a ajuda do terapeuta: 1. Meu marido e meus filhos me adoram. 2. A família do meu marido me adora. (Minha cunhada me pediu que acolhesse seus filhos se ela e seu marido morressem.) 3. Minhas amigas Jeanette e Anne Marie me adoram. 4. Meus pacientes gostam de mim e me respeitam. Recebo comentários realmente bons deles, o tempo todo. 5. A maior parte dos funcionários do hospital gosta de mim e me respeita. Recebo boas avaliações. 6. Sou sensível aos sentimentos de outras pessoas. 7. Eu amava minha mãe, mesmo que ela se preocupasse mais com beber do que comigo. Eu fiquei com ela até o final. 8. Tento ser boa e fazer as coisas certas. Quando fico com raiva, é por alguma boa razão. É importante que o terapeuta aponte as evidências contrárias ao esquema, porque os pacientes tendem a desconsiderálas e a esquecê-las rapidamente. Shari tem sorte, pois há evidências abundantes contra seu esquema de defectividade. Nem todos os pacientes têm tanta sorte assim. Se não há muitas evidências para contradizer o esquema, o terapeuta reconhece a situação, mas diz: “Não precisa ser assim”. Por exemplo, um paciente com um esquema de defectividade talvez tenha de fato bem poucas pessoas amorosas em sua vida. Ao se resignar ao esquema (escolhendo pessoas que rejeitam e criticam), evitá-lo (mantendo-se fora de relacionamentos íntimos) ou hipercompensálo (tratando os outros de forma arrogante e afastando-os), o paciente pode olhar para trás e ver toda uma vida sem amor. O terapeuta diz: Concordo que você não desenvolveu relacionamentos baseados em amor em sua vida, mas isso aconteceu por uma boa razão. É por causa do que lhe aconteceu na infância, que foi muito difícil para você. Como você aprendeu muito cedo a esperar crítica e rejeição, você parou de procurar outras pessoas. Mas esse padrão pode ser alterado. Podemos trabalhar juntos para ajudá-lo a escolher pessoas que sejam carinhosas e receptivas e permitir que elas se tomem parte de sua vida. Você pode trabalhar para se aproximar aos poucos dessas pessoas e deixar que elas se aproximem gradualmente de você. Você pode começar parando de denegrir a si e aos outros. Se der esses passos, as coisas podem ser diferentes para você. É nisso que trabalharemos na terapia. À medida que a terapia avança, e o paciente desenvolve uma maior capacidade de estabelecer relacionamentos íntimos, ele e o terapeuta podem acrescentar novas informações à lista de evidências contrárias ao esquema. Como mais um passo nesse processo de analisar as evidências, os pacientes observam a forma como desconsideram as evidências contrárias ao esquema. Anotam como as negam. Por exemplo, Shari listou as formas como desconsiderava as evidências contra seu esquema de defectividade Digo a mim mesma que engano a meu marido e a meus filhos, e que é por isso que eles me amam. 2. Faço mais por minha família e por meus amigos do que eles fazem por mim; então, sinto como se essa fosse a única razão pela qual eles gostam de mim. 3. Quando as pessoas me dão opiniões boas a meu respeito, não acredito nelas. Acho que há alguma outra razão para dizerem isso. 4. Digo a mim mesma que só sou sensível aos sentimentos das pessoas por fraqueza. Tenho medo de me afirmar. 5. Diminuo a mim mesma por sentir raiva e ressentimento enquanto cuidava de minha mãe. Depois de anotar algumas formas como negam evidências, os pacientes “resgatam” as evidências contra o esquema. O terapeuta mostra que invalidar as evidências contra o esquema é só mais uma maneira de perpetuá-lo. Relativizando as evidências que sustentam o esquema O passo a seguir é partir da lista de evidências que sustentam o esquema e gerar explicações alternativas para o que aconteceu. O terapeuta toma eventos que o paciente vê como prova do esquema e lhes atribui outras causas. O objetivo é desacreditar as evidências que sustentam o esquema. Evidências advindas do início da infância do paciente O terapeuta considera experiências do início da infância como sendo reflexo de dinâmicas patológicas, incluindo uma má criação por parte dos pais, em lugar de serem a verdade do esquema. Ele aponta quaisquer atividades ocorridas na família que não poderiam ter sido aceitas em famílias saudáveis. Além disso, terapeuta e paciente examinam a saúde e o caráter psicológicos dos pais (e de outros membros da família) um a um. O pai ou a mãe realmente levava em conta os melhores interesses do paciente? Que papel atribuía ao paciente? O terapeuta aponta que os pais muitas vezes atribuem aos filhos papéis que não servem às necessidades destes, e sim às suas próprias. Esses papéis não refletem defeitos inerentes dos filhos, e sim dos pais. O pai ou a mãe usou o paciente de alguma forma egoísta? O terapeuta continua a investigar dessa maneira, até que os pacientes mudem para uma perspectiva mais realista de seu histórico familiar. Eles deixam de perceber suas experiências de infância como prova dos esquemas. Por exemplo, um dos itens da lista de Maria que sustentava seu esquema de defectividade era: “Meu pai não me amava nem prestava atenção em mim”. Maria atribuía a falta de amor de seu pai à sua condição inerente de não merecer ser amada. Ele não a amava porque ela não merecia seu amor. Na visão dela própria, ela era carente demais. O terapeuta passou um tempo investigando os padrões na família de origem de Maria. A seguir, sugeriu uma explicação alternativa: o pai dela era incapaz de amar seus filhos. Na verdade, ele também não amava o irmão dela. Não demonstrava amor por ela em função de suas próprias limitações psicológicas, e não porque ela não merecesse ser amada. O pai de Maria era narcisista e incapaz de amor verdadeiro. Não tinha capacidade de ser um bom pai. Um bom pai a teria amado, pois Maria era uma criança afetiva, que queria ter um relacionamento afetivo próximo com seu pai, mas ele era incapaz de mostrar afeto.