Esquemas Iniciais Desadaptativos.

Os Esquemas Iniciais Desadaptativos, em sua maioria, são causados pela vivência de experiências tóxicas que se repetem com alguma regularidade no decorrer da vida e que impossibilitam o preenchimento de necessidades emocionais essenciais do ser humano (vínculo seguro com outras pessoas, incluindo proteção, estabilidade e segurança; autonomia, competência e senso de identidade; liberdade para expressar necessidades e emoções; espontaneidade e diversão; limites precisos e autocontrole).

Apesar de nem todos os esquemas possuírem traumas em sua origem, esses padrões de funcionamento são destrutivos e causadores de sofrimento.No que tange aos comportamentos desadaptativos, cabe destacar que são desenvolvidos como resposta aos esquemas .

Os padrões cognitivos e emocionais que configuram um esquema desadaptativo ocasionam respostas desadaptativas. No nível orgânico, os registros de experiências traumáticas encontram-se alocados em diferentes sistemas cerebrais (sistema límbico e o neocórtex), aspecto que dificulta o processo de mudança comportamental por intermédio exclusivo de técnicas cognitivas.

De acordo com Pinto-Gouveia e Rijo10, a Terapia Focada em Esquemas fundamenta-se em quatro conceitos básicos, sendo eles :A) Esquemas Iniciais Desadaptativos ,B) processos de Manutenção,C)Evitação e Compensação do esquema. É por meio desses processos que os esquemas lutam para se manter vivos e para continuar funcionando na vida psíquica do indivíduo.

Segundo Young , a manutenção está mais vinculada a processos de reforçamento dos esquemas, tais como distorções cognitivas e padrões de comportamentos autoderrotistas. A evitação é uma tentativa realizada pela pessoa de não entrar em contato com o sofrimento decorrente do acionamento do Esquema Inicial Desadaptativo e pode ocorrer nos níveis cognitivo, afetivo ou comportamental. Por fim, a compensação do esquema refere-se à noção de encaminhamento do padrão oposto ao registrado no psiquismo, definição consonante com o conceito de formação reativa.

Outro conceito fundamental para a Terapia de Esquemas diz respeito às noções da existência de esquemas primários, secundários e vinculados. De acordo com Young , os esquemas primários estão ligados à problemática fundamental na vida da pessoa, a qual gera maior grau de sofrimento e demonstra maior resistência à mudança. De modo geral, os esquemas primários ou nucleares têm sua origem em fases mais precoces do desenvolvimento humano.

Os esquemas vinculados referem-se a padrões de funcionamento que estão associados aos esquemas primários e que podem ser mais bem explicados a partir da referência ao esquema nuclear principal. Os esquemas secundários, por sua vez, aparecem de forma mais independente dos nucleares e tendem a gerar menor prejuízo para a vida da pessoa. Na maioria das vezes, passa a ser alvo do tratamento após a melhora na problemática principal experimentada pelo indivíduo.

Em meados da década de 1990, Jeffrey Young criou a Terapia do Esquema aprimora e amplia os conceitos e técnicas da terapia cognitivo comportamental, criada por Aaron Beck na década de 1960, para guiar os terapeutas no atendimento de pacientes com transtornos caracterológicos complexos, como, por exemplo, o transtorno de personalidade bordeline.

Assim, desenvolvendo um modelo clínico e teórico inovador, Young et al. (2003; 2008) oferece aos terapeutas cognitivos um conjunto de intervenções a fim de aprimorar o tratamento para pacientes que apresentam estruturas cognitivas mais rígidas, responsáveis pelo sofrimento psicológico (Kellog & Young, 2006).

A Terapia do Esquema, emerge da terapia cognitiva comportamental enfatizando, em nível aprofundado, a integração de elementos de outras escolas como a Gestalt terapia, psicanálise, o construtivismo e a uma combinação com as técnicas do mindfulness. Com isso, surgiu um modelo de terapia estruturada e empática, focando a relação parental e os padrões desadaptativos adquiridos ao longo da vida do paciente (infância e adolescência), técnicas de mudança afetiva e a construção de uma robusta relação terapêutica por meio de  confrontação empática e o reparentamento limitado.

Para entender o campo de teórico-prático da Terapia do Esquema, especialmente quando aplicada à criança, é necessário compreender os quatro conceitos fundamentais que estruturam o modelo terapêutico proposto por Young et al. (2008): esquemas desadaptativos remotos (EDIs), domínios de esquemas, estilos de enfrentamento e modos de esquemas.

O conceito de esquemas ou crenças nucleares construído e trabalhado pelo modelo cognitivo comportamental beckiano é definido por Beck e Freeman (1993) como estruturas estáveis que prevalecem a esquemas mais adaptados, construindo a personalidade. Sendo assim, são responsáveis por filtrar as informações e os estímulos provocados pelo ambiente, podendo provocar erros cognitivos e consequentemente o desenvolvimento de psicopatologias.

Na Terapia do Esquema, o conceito de esquemas é ampliado e torna-se um conceito nuclear ao redor do qual se constrói um modelo para definir as psicopatologias e o modelo de  psicoterapia (Nordal, Holte & Haugum, 2005). Para Young (2003) os EDIs são modelos cognitivos amplos, difusos e dimensionais, desenvolvidos precocemente (infância ou adolescência) dentro do contexto familiar, formado por memórias, sensações e emoções que interferem na maneira de construir sua realidade pessoal e os modelos de representação dos outros, cristalizando e perpetuando padrões de pensamentos e ações ao longo da vida. É inegável o reconhecimento da importância do esquema no desenvolvimento e manutenção de problemas psicológicos na vida adulta.

Devido a necessidade de uma coerência cognitiva, os pacientes adultos interpretam o mundo através dos esquemas que criaram ao longo de suas vidas, recriando e repetindo, automaticamente, a atmosfera afetiva da infância que foram mais prejudiciais porque lhes são familiares. Os EDIs proporcionam a eles um sentimento de coerência, familiaridade e segurança, sendo qualquer possibilidade de mudança vista como ameaçadora.

Young explica que: Ao comparar o conceito de esquemas proposto por Beck com as crenças centrais, o esquema é uma estrutura mais abrangente e que a crença central é a parte cognitiva do esquema. O esquema direciona o seu pensamento. Quando os pacientes têm pensamentos automáticos negativos, estes foram gerados pelo esquema, o esquema os propulsionou. Este é o modelo de Beck, do qual eu compartilho. Sobre os outros níveis de pensamento, as distorções cognitivas também são geradas pelos esquemas. Atitudes disfuncionais também são dirigidas pelos esquemas. Eu diria que o esquema é o nível mais profundo do pensamento e que todo o resto surge do esquema.

Loose (2010c) faz uma analogia em relação à definição dos EDIs: os EDIs podem ser comparados a icebergs, sendo a parte invisível capaz de provocar danos significativos, sugerindo a natureza de incapacitação de um esquema desadaptativo. Uma ferramenta utilizada para a auto avaliação e identificação dos EDIs é o Questionário de Esquemas de Young (Young Schema Questionare), composto por itens agrupados com base nos esquemas, apresentando alta consistência interna, sendo eficaz para a avaliação clínica e desenvolvimento de pesquisas.

Young define a interação entre o temperamento emocional da criança (por exemplo, ansioso-calmo, distímico-otimista) e um ambiente familiar nocivo, onde os estilos parentais não atendem as necessidades básicas da criança, como o ponto chave para o desencadeamento de um EDIs e dos estilos de enfrentamento.

O não atendimento, em grau significativo, de uma das necessidades básicas da infância, como por exemplo, o cuidado familiar, poderá resultar no desenvolvimento de EDIs relacionados ao domínioDesconexão/Rejeição. Devido a isso, é fundamental que o ambiente familiar atenda às necessidades emocionais básicas e universais na infância como: a construção de vínculos seguros, segurança, autonomia, liberdade de expressão, espontaneidade e limites realistas, a fim de proteger a criança do desenvolvimento dos EDIs. (Young et al.,2008).

Quando o ambiente familiar é negligente e priva a criança de estabilidade, compreensão e amor, há uma frustração nociva das necessidades, favorecendo o desenvolvimento dos esquemas de abandono e privação emocional. Crianças que vivem situações traumáticas podem desenvolver os esquemas de desconfiança, defectividade ou vulnerabilidade ao dano. Quando os pais não oferecem a criança limites realistas e autonomia, tornam a criança suscetível ao desenvolvimento dos esquemas de dependência, incompetência e arrogo. E por fim, a internalização de pessoas importantes (por exemplo: pai/ mãe punitivos ou exigentes) pode proporcionar o surgimento de EDIs (Alchieri & Valentini, 2009; Young et al., 2008).

O EDI (abandono/instabilidade) podem atuar como medidor entre as experiências negativas nas relações familiares (rejeição materna) e o desenvolvimento de transtornos de personalidade (Thimm, 2010). Em um estudo feito por VanVlierberghe, Timbremont, Braet e Basile (2007), com pacientes depressivos, observou-se que a presença de uma dinâmica familiar fria, distante ou abusiva é o precursor para o desenvolvimento de esquemas parentais dentro do domínio desconexão/rejeição.

Dessa forma, pode-se afirmar que condições interpessoais, cognitivas e sociais saudáveis protegem as crianças do desenvolvimento de crenças desadaptadas, problemas afetivos e comportamentais. Por sua vez, crianças que vivenciam situações estressantes podem apresentar diferentes respostas cognitivas e emocionais (Reinecke et al., 1999). Felizmente, em crianças, os esquemas não são tão estáveis como nos adultos, ou seja, novas aquisições e mudanças no repertório comportamental permitem a elas, lidarem com as necessidades não atendidas.

Os domínios de esquemas Young (2003) identificou a existência de dezoito esquemas que foram agrupados em cinco categorias denominadas domínios de esquemas. Cada domínio está relacionado com as necessidades emocionais básicas não satisfeitas durante a infância. Os domínios e seus respectivos EDIs definidos por Young et al. (2008) serão descritos a seguir:

 Domínio 1- Desconexão e Rejeição: relacionados aos esquemas de abandono/instabilidade, desconfiança/abuso, privação emocional, defectividade/vergonha e  isolamento social e alienação. Esses esquemas criam a expectativa na pessoa de que as necessidades de segurança, cuidado e respeito não serão atendidas, desenvolvendo nela os sentimentos de isolamento e crenças de não ser merecedor do amor e cuidado dos outros. Esses esquemas são mais prováveis em interações nas quais os pais eram frios, individualistas, rejeitadores, explosivos ou abusivos.

Domínio 2 - Autonomia e Desempenho prejudicados: relacionados aos esquemas de dependência/incompetência, vulnerabilidade ao dano ou à doença, emaranhamento/self subdesenvolvido e fracasso. Esses esquemas surgem em contextos relacionais nos quais os pais ou responsáveis são ou eram geralmente emaranhados afetiva e comportamentalmente aos filhos, prejudicando a confiança da criança, superprotegendo ou não a estimulando adequadamente para que esta tenha um desempenho competente. Neste caso, o indivíduo desenvolve crenças de que é incompetente para lidar com as responsabilidades cotidianas, crenças de fracasso e medo exagerado de catástrofe iminente.

Domínio 3 - Limites prejudicados: relacionados aos esquemas de arrogo/grandiosidade, autocontrole/autodisciplina insuficientes. A família se mostrava, ou se mostra nas interações com as crianças, permissiva e existe uma falta de orientação e direção adequada. Dessa forma, são desenvolvidas crenças que envolvem sentimentos de superioridade, indisciplina às regras, dificuldade de autocontrole e tolerância à frustração.

Domínio 4 - Direcionamento para o outro: relacionados aos esquemas de subjugação, auto sacrifício, busca de aprovação/reconhecimento. Nesse caso, os desejos dos pais são mais valorizados que as necessidades e sentimentos dos filhos. Dessa forma, os filhos devem suprir aspectos importantes de si mesmos para ganhar amor e aprovação. Desenvolve-se na pessoa um foco excessivo em cumprir as necessidades alheias em lugar das próprias necessidades. Existe uma ênfase exagerada na obtenção de aprovação e reconhecimento enfatizando exageradamente o status, dinheiro, aparência e aceitação social à custa de um desenvolvimento do self verdadeiro e mais seguro.

Domínio 5 - Supervigilância e Inibição: relacionados aos esquemas de negativismo/ pessimismo, inibição emocional, padrões inflexíveis, postura crítica exagerada e postura punitiva. A origem familiar é exigente, severa e punitiva. O dever, o perfeccionismo, a evitação dos erros predomina sobre o prazer, a alegria e relaxamento. Desenvolvem-se assim padrões inflexíveis a fim de evitar críticas causando a inibição da ação e comunicação, evitando uma possível desaprovação alheia.

Assim, por exemplo, a crença “Eu sou um fracasso”, pode não corresponder a evidências objetivas da vida do paciente e sim ter sido instalada a partir da experiência de uma infância, muitas vezes, infeliz, de ser tratado como um fracasso pela relação com os pais ou outros cuidadores (Hoffart, Versland & Sexton, 2002).

Os EDIs operam em dois processos: cura ou perpetuação do esquema. As distorções cognitivas, padrões disfuncionais de comportamento e os estilos de enfrentamento compõe um fluxo que perpetuam os EDIs. Assim, todos esses fatores devem ser enfraquecidos em sua intensidade, frequência e ocorrência através das intervenções cognitivas, comportamentais e vivenciais que permitem corrigir os padrões disfuncionais, substituindo por comportamentos mais saudáveis (Bricker & Young,2012; Loose, 2010a).

As respostas de enfrentamento do esquema.

Para Young et al. (2008), podemos pensar na ação do esquema como uma ameaça. Frente à ameaça, cada pessoa desenvolve diferentes respostas de enfrentamento para lidar com a ativação de emoções dolorosas, em diferentes etapas da vida. As respostas de enfrentamento são comportamentos que manifestam um dos estilos de enfrentamento (resignação, evitação e hipercompensação) considerados saudáveis na infância, já que ajudou a criança se adaptar às experiências prejudiciais. Com o passar do tempo, os estilos de enfrentamento tornam-se desadaptativos, mas ativos no paciente, perpetuando os esquemas e reduzindo a qualidade de vida do paciente. É importante atentar para o fato de que um estilo de enfrentamento não é específico de um determinado esquema, e sim, um mecanismo de enfrentamento produzido frente aos diferentes esquemas (Young et al., 2008).

No processo de resignação, há a manutenção do esquema, já que a pessoa avalia determinada situação como verdade, reforçando experiências da infância responsáveis pela formação dos EDIs. Um paciente com esquema de privação emocional, pode apresentar um comportamento passivo em relação a parceiros que o privam emocionalmente (Young et al., 2008). No processo terapêutico, essas pessoas aprendem a lutar contra a negligência e maus tratos (Lockwood, 2009). Ao utilizar a evitação, as pessoas evitam entrar em contato com pensamentos e imagens que podem ativar os EDIs. Em relação ao esquema de privação emocional, a pessoa pode evitar totalmente qualquer tentativa de relacionamento íntimo (Loose et al., 2013; Young, et al., 2008). Nesse caso, o terapeuta ajudará o paciente a ter coragem para enfrentar situações dolorosas (Lockwood, 2009). Quando hipercompensam, as pessoas comportam-se de maneira contrária ao esquema, precisam convencer a si a aos outros que o esquema não é verdadeiro. Assim, uma pessoa com esquema de privação emocional age de maneira exigente com o parceiro, muitas vezes sufocando-o (Loose et al., 2013; Young, et al., 2008). O modelo terapêutico do esquema ensina o paciente a ser menos vulnerável aos efeitos do esquema desadaptativo (Lockwood, 2009).

É importante destacar crianças educadas em um mesmo ambiente, podem apresentar diferentes estilos de enfrentamento para aliviar a dor provocada pela ativação de um mesmo esquema. Segundo Loose (2010c), a escolha do estilo de enfrentamento pela criança depende de seu temperamento e da experiência de aprendizagem mediadas pelos modelos significativos (pais, cuidadores e educadores). Quando o paciente apresenta um padrão de comportamento mal adaptativo, o terapeuta não sabe ao certo qual esquema o desencadeou, já que encontra-se mais de um esquema ativo em um paciente. Um determinado esquema ainda pode produzir diferentes padrões de comportamento, dependendo do estilo de coping de modos que o paciente usa em determinado contexto (Loose, 2010c).

 Os modos de esquemas são definidos como: os estados emocionais e respostas de enfrentamento tanto adaptativos como desadaptativos ativados por situações de vida as quais somos hipersensíveis, nossos “botões emocionais”.Um modo de esquema disfuncional é ativado quando EDIs ou respostas de enfrentamento específicas irrompem em forma de emoções desagradáveis, respostas de evitação ou comportamentos auto derrotistas que assumem o controle do funcionamento do indivíduo (Young, Klosko & Weishaar, 2008, p. 48).

Loose (2010c) destaca que, a criança escolhe modos como uma forma inteligente para abordar uma situação dolorosa que a longo prazo se torna um padrão disfuncional de comportamento e assim dão origem os modos de esquemas.

Young et al. (2008) define dez modos distribuídos em quatro categorias: quatro modos criança, três modos relacionados ao enfrentamento disfuncional, dois modos pais disfuncionais e o modo adulto saudável.

Os modos criança são estão ativos tanto em adultos como crianças e são considerados os mais importantes para o trabalho interventivo. São descritas quatro possibilidades em relação ao modo criança Young et al. (2008):

1 - Criança Vulnerável: geralmente apresenta a maioria dos esquemas nucleares e por isso está no centro dos esforços terapêuticos. Em entrevista a Eckhard Roediger (2008), Jeffrey Young explica que o termo criança vulnerável (caracterizado pela criança abandonada, rejeitada ou abusada) permite que o paciente compreenda que a rigidez de seus padrões de comportamentos e sentimentos tem a origem na infância.

 2 - Criança Irritada (zangada): age com raiva por não ter suas necessidades emocionais atendidas. É a criança irritada, furiosa, frustrada e impaciente.

 3 - Criança Indisciplinada (impulsiva): expressa emoções e age a partir de desejos, de maneira negligenciada, sem considerar as consequências, é a criança impulsiva, indisciplinada e egoísta.

4 - Criança Feliz: as necessidades básicas são atendidas de maneira saudável, é a criança protegida, satisfeita, realizada, autoconfiante.

Young et al. (2008), identificou três modos de enfrentamento disfuncional que correspondem a três estilos de enfrentamento de evitação, resignação e hipercompensação, e que acabam por perpetuar os EDIs:

1. O capitulador complacente: há uma submissão ao esquema, ativando a criança passiva que deve submeter aos outros. Tornam-se adultos que fazem de tudo para agradar aos outros como uma maneira de evitar do sofrimento e possíveis conflitos.
2.  O protetor desligado: os pacientes desenvolveram estratégias adaptativas, como o distanciamento e a evitação cognitiva, afetiva e comportamental, para se afastarem de situações dolorosas e difíceis.
3. O hipercompensador: há uma tentativa disfuncional em refutar o esquema através   do mal comportamento, como por exemplo, maltratando, intimidando e explorando as pessoas.

Coping de modos-Ao contrário dos estilos de enfrentamento que se demonstram através dos comportamentos dos indivíduos, os coping de modos ou modos de enfrentamento são estados emocionais que envolvem emoções, cognições e respostas comportamentais ativados quando os EDIs são ativados. Um modo, apesar de se apresentar destrutivo, foi uma maneira que a criança encontrou para lidar com um problema sério e difícil no passado, tornando-se obsoleto, prejudicial e devastador no presente.

Os modos de reação exigente ou punitivo indicam a dinâmica de um modo específico. Pais com reações comportamentais punitivas (modo punitivo) podem amedrontar seus filhos, e a longo prazo, causar um impacto destrutivo, já que a criança é sensível a essa raiva interna dos pais. Já o pai/mãe exigentes cobram padrões altos de desempenho. Através da ativação dos modos punitivo ou exigente na criança, que são introjeções dos comportamentos percebidos do pai ou da mãe, há o surgimento de padrões de enfrentamento negativos reforçados, solidificando círculos viciosos dentro da família. O décimo modo identificado é o adulto saudável, principal objetivo ao redor do qual gira o trabalho com os modos de esquemas. No primeiro momento, o terapeuta serve como exemplo de adulto saudável satisfazendo, dentro dos limites terapêuticos, as necessidades básicas fundamentais (proteção, carinho, limites realistas) e com decorrer terapia, o objetivo é que o paciente internalize esse modo, sendo capaz de monitorar, cuidar e curar os outros modos disfuncionais.

O processo terapêutico em adultos.

O processo terapêutico proposto por Young et al. (2008), amplia várias técnicas derivadas da terapia cognitiva de Beck (Beck, 1997), tais como testar a validade dos esquemas; relativizar as evidências que dão sustento aos esquemas; avaliar vantagem e desvantagem dos estilos de enfrentamento da realidade do paciente; trabalhar com questionamento socrático e elaborar cartões de enfrentamento. Outro aspecto fundamental que a Terapia do Esquema amplia da terapia cognitivo-comportamental é boa formulação individualizada de caso (Young et al., 2008). Desde o primeiro contato com o paciente, torna-se essencial para a eficácia terapêutica que o terapeuta e paciente (seja ele adulto ou criança/família) formulem, cuidadosamente, hipóteses sobre os motivos e elementos que levam o paciente a apresentar determinados comportamentos, construindo assim, uma conceituação do caso. No final do processo de avaliação, o terapeuta preenche um formulário de conceituação de caso proposto por Young et al. (2008) contendo os seguintes itens:

1. Informações gerais do paciente (Nome, Idade, Estado Civil, Filhos, Profissão, Grau de Instrução e origem ética).
2.  Esquemas relevantes (avaliar cuidadosamente quais EDIs o paciente apresenta (privação emocional, desconfiança/abuso, arrogo/ grandiosidade, etc).
3. Problemas atuais e as relações com os esquemas (depressão – esquema de privação emocional). 4- Ativadores dos esquemas (situações ou pensamentos que podem ser responsáveis pela ativação dos esquemas: tentar se aproximar dos colegas de trabalho). 5- Gravidade dos problemas e respostas de enfrentamento (os esquemas apresentados são fortes? As respostas de enfrentamento e os modos são fortes? muito fortes?) 6- Possíveis fatores temperamentais e biológicos 7- Origens no desenvolvimento (como era o ambiente familiar? Quais eram os principais comportamentos dos pais ou cuidadores? Os pais atendiam as necessidades básicas da criança?) 8- Memórias importantes da infância (Como eram os pais, irmãos e outros cuidadores. O pai e mãe reagiam como diante das situações? Quais as emoções os pais apresentavam?) 9- Distorções cognitivas importantes (identificar as principais distorções como por exemplo: “ Não posso confiar nas pessoas, a qualquer momento elas vão mentir, me enganar e me abandonar”). 10- Comportamentos de resignação (Escolhe parceiros que não atendem suas necessidades de proteção). 11- Comportamentos de evitação (Evita aproximar-se das pessoas). 12- Comportamentos de hipercompensação (É exigente com parceiros e amigos) 13- Modos de esquema relevantes (Nome da paciente...durona, assustada ou mimada) 14- Relação terapêutica (Como é o paciente na terapia? Ele evita os exercícios? Como relaciona com o terapeuta?).

Dessa forma, o terapeuta de maneira ampla, consegue mapear uma estrutura integradora que permite avaliar hipóteses e percorrer um caminho correto para o processo de intervenção (Young et al., 2008) A partir disso, desenvolve-se uma estrutura que permite compreender quais elementos cognitivos, emocionais, distorções cognitivas e comportamentos o paciente utiliza para se proteger provocando problemas disfuncionais (Range & Pereira, 2011).

Dentro da Terapia do Esquema, Young et al. (2008) destaca que o processo terapêutico deverá englobar o trabalho com os principais conceitos, identificando e modificando os EDIs e os modos de esquema. Para isso, a estrutura do modelo terapêutico divide-se em duas fases: a fase da avaliação e psicoeducação (discussão, recomendação leituras e auto observação) e a fase da mudança.

No primeiro momento, o terapeuta deve enfatizar a empatia aos sentimentos do paciente (Kellog & Young, 2006). O terapeuta deve ser solidário as dificuldades apresentadas pelos pacientes ao lidar com situações dolorosas, estar atento ao que levou o paciente à terapia, analisando seu histórico de vida, determinando se os problemas são apenas situacionais. Muitas vezes a Terapia do Esquema pode não ser adequada em alguns casos específicos, como por exemplo, para paciente em crise, paciente psicótico, paciente com transtorno Eixo I agudo, paciente que faz abuso de álcool, paciente que tem um problema situacional (Young et al., 2008).

O objetivo na fase de avaliação e psicoeducação é aplicar múltiplos métodos que permitam identificar os padrões de vida disfuncionais, os EDIs, a origem dos esquemas na infância, os estilos de enfrentamento e avaliar o temperamento do paciente, a fim de compor uma precisa conceitualização de caso.

Sendo assim, a conceitualização de caso na Terapia do Esquema, deverá apresentar uma estrutura individualizada, específica e integradora, avaliando de maneira precisa os padrões disfuncionais do paciente (EDIs, estilos enfrentamento e modos de esquemas), os gatilhos emocionais e os fatores temperamentais para o desenvolvimento de um plano de intervenção eficaz (Young, et al., 2008).

Ainda para a construção da conceitualização do caso, Young et al. (2008) define os principais instrumentos de avaliação utilizados pelo terapeuta do esquema, para a avaliar o problema apresentado pelo paciente de maneira mais abrangente:

- O Questionário de Esquemas de Young, já citado anteriormente, foi publicado em 2003 por Jeffrey Young na obra: Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada nos esquemas (Apêndice A). O questionário apresenta em duas versões: longa e curta. A versão longa contém 205 questões avaliando 16 esquemas. A verão curta possui 75 questões que medem os 18 esquemas. A versão curta do Questionário foi validada para a realidade brasileira como demonstrado no estudo de Cazassa e Oliveira (2012). Ao responder o questionário, o paciente faz uma auto avaliação de seus esquemas, auxiliando o terapeuta a identificar e psicoeducar o indivíduo sobre padrões desadaptados. Para isso, a pessoa avalia, itens agrupados por esquemas, o quanto a descrevem numa escala de 1 (inteiramente falsa) a 6 (descreve perfeitamente). O terapeuta não soma o escore total e sim observa os itens com escores altos (5 ou 6), analisando e questionando essas sentenças com o paciente. Por exemplo: um escore alto no item: “ Eu não recebi amor e atenção”, pode sugerir que o paciente viveu em um ambiente que o privava de cuidados e amor, sendo possível o desenvolvimento do esquema de privação emocional.

- O Inventário Parental de Young: Compõe se de 72 afirmações que avaliam as origens dos EDIs, ou seja, avalia-se pai e mãe (estilos parentais) de quem responde ao questionário. Para isso, as afirmativas são avaliadas em uma escala Likert, de 1 (inteiramente falsa) a 6 (descreve perfeitamente), e respostas com escore muito alto ou muito baixos indicam presença nociva de determinados comportamentos e ausência de outros considerados fundamentais para o desenvolvimento saudável da criança. É possível também que um paciente experimente o ambiente de infância associado a um determinado esquema e não o desenvolva. Um escore baixo para o item: “Me amava e me tratava como alguém especial”, pode indicar uma dinâmica familiar fria, distante e solitária; já um escore alto para o item: “Tornava-se agressivo e crítico quando eu fazia algo errado”, pode indicar uma origem familiar severa, exigente e punitiva. Pacientes que assinalam escore alto para o item “Superprotegia-me”, provavelmente viveram em ambientes familiares excessivamente permissivos com excesso de tolerância.

- O Inventário de Evitação de Young - Rygh: Apresenta 41 itens para a análise da evitação dos esquemas. Segundo Young (2008), uma auto avaliação elevada dentro de uma escala de 6 pontos para os itens: “Assisto muita televisão quando estou sozinho”; “Tento não pensar em coisas que me incomodam” e “Adoeço fisicamente quando as coisas não andam bem”, podem representar a evitação de esquemas (Young et al.,2008).

- O Inventário de Compensação de Young: é um questionário com 48 itens que permite avaliar a hipercompensação de esquemas. Através de uma escala de 6 pontos, o terapeuta juntamente com o paciente, avalia se escores alto em questões como: “ Com frequência, culpo os outros quando algo não vai bem”; “Sofro para tomar decisões a fim de não conter erros” e “Não gosto de regras e sinto prazer em quebrá-las”, indicam uma hipercompensação a outros sentimentos mais dolorosos, como por exemplo, sentimentos de vergonha (Young et al., 2008). Um instrumento de avaliação baseado no modelo dos esquemas permite identificar a formação dos EDIs em crianças possibilita uma intervenção precoce e reduz a ação de padrões desadaptativos e o desenvolvimento futuro de transtornos psicológicos. Diante dessa perspectiva, Stalard e Rayner (2005) desenvolveram um Questionário de Esquema para crianças composto por 15 itens (como por exemplo: “Ninguém me ama”, “Eu sou mais importante que os outros”) que mesmo demonstrando certas limitações, respeitou os limites do desenvolvimento cognitivo das fases de desenvolvimento e abriu caminho para intervir precocemente em futuros padrões nocivos.

Após a avaliação dos resultados dos questionários e da elaboração do histórico de vida do paciente, o terapeuta avança no processo de psicoeducação, para que o paciente compreenda os motivos que o levaram a desenvolver padrões disfuncionais ao lidar com as situações cotidianas (Young et al., 2008). Pode-se dizer que a fase da avaliação compõe-se de aspectos intelectuais (uso de questionários, análise lógica e evidências empíricas) e emocionais, como o uso de técnicas vivenciais. Dentro da proposta do trabalho vivencial está o trabalho com a técnica de imagens mentais, onde o paciente através da dramatização, poderá vivenciar emocionalmente, com a ajuda do terapeuta, seus EDIs e entender suas origens, relacionando-as aos problemas atuais (Young et al., 2008).

Young et al. (2008) ressalta que o terapeuta deverá adotar um papel flexível, adaptando modelos de técnicas personalizados para cada paciente. O paciente deverá ser estimulado a ativar, discutir, testar e neutralizar os EDIs e estilos de enfrentamento desadaptativos. Através de técnicas cognitivas derivadas da terapia cognitiva de Beck (Beck, 1997), tais como testar a validade dos esquemas através de análises lógicas e empíricas; relativizar as evidências que dão sustento aos esquemas; avaliar vantagem e desvantagem dos estilos de enfrentamento da realidade do paciente; trabalhar com questionamento socrático e elaborar cartões de enfrentamento, o paciente será capaz de romper padrões comportamentais e encontrar interpretações alternativas para esses eventos, conduzindo debates entre o “pólo do esquema” e o “pólo saudável” e listar as vantagens e desvantagens dos atuais estilos de enfrentamento. Após essa etapa de reestruturação cognitiva, insere se novamente técnicas vivenciais (diálogo entre os polos, trabalho da reparação limitada, escrita de cartas) para que o paciente tenha condições para lutar contra esquemas a nível emocional (Young, et al., 2008).

Nas fases de avaliação e mudança torna-se vital que o terapeuta assuma a postura de confrontação empática e reparentamento limitado, principais conceitos propostos por Young et al.(2008), ao considerar o papel do terapeuta como vital na relação terapêutica.

Na confrontação empática, o terapeuta desenvolve uma sintonia entre a demonstração de empatia pelos sentimentos e escolhas dos padrões disfuncionais de seu paciente oferecendo-lhes empatia e carinho, e ao mesmo tempo, confronta os esquemas expondo a necessidade em se responder de maneira mais saudável a esses padrões disfuncionais.

No reparentamento limitado o terapeuta oferece através de técnicas vivenciais, dentro dos limites éticos e profissionais da terapia, o que os pais deveriam ter feito e não fizeram, a fim de curar dos EDIs, principalmente para pacientes que viveram traumas mais graves (Falcone & Ventura, 2008). Sendo assim, o terapeuta cria situações em que possa oferecer segurança, estabilidade e aceitação (Kellog & Young, 2006).

TÍTULO:O modelo alemão da Terapia do Esquema: conceituação, técnicas e aplicação clínica na Psicoterapia Infantil. AUTORA:JESSICA FERRUCCI SUZUKI BIZINOTO