Casos Clínicos- Terapia do Esquema

Victor,sintomas de Ansiedade e Esquemas Iniciais Desadaptativos -A ansiedade tem origem na interpretação de perigo e acompanhou a espécie humana em sua evolução. Trata-se de um sistema complexo ativado quando eventos são considerados ameaçadores, incontroláveis e potencialmente danosos. Alguns de seus sintomas envolvem nervosismo, tensão, ataques de pânico, apreensão, medo intenso, tremores, taquicardia e agitação motora. Este estudo objetivou identificar a associação entre sintomas de ansiedade e Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs). Foi possível identificar fortes correlações entre sintomas de ansiedade e os EIDs: Vulnerabilidade ao Dano e à Doença , Negatividade  e Abandono . No geral, estes EIDs se referem a previsões negativas e catastróficas, sensação de vulnerabilidade, medos e instabilidade. As catástrofes imaginadas nestes EIDs podem estar relacionadas a adoecimento, danos, perdas financeiras, expectativas negativas do futuro, percepção do erro enquanto um potencial para catástrofe, bem como, o medo intenso da perda e do rompimento do vínculo. Estes resultados apontam para a presença de EIDs na ansiedade e contribuem para compreensão destes sintomas e para o planejamento de intervenções.

Maria acredita que seus namorados a tratavam mal porque ela não merecia respeito e amor, e eles sabiam disso. O terapeuta sugere uma explicação alternativa: desde que ela começou a namorar, quando adolescente, até o presente, seu esquema de defeito fez com que ela escolhesse parceiros que a criticavam e rejeitavam, e a tratavam mal. (A escolha de parceiros costuma ser um aspecto importante da perpetuação de esquemas.)

Terapeuta: Bom, examinemos o tipo de pessoa que você escolhe. Você escolheu parceiros que, no início, davam razões para crer que seriam carinhosos, leais, compromissados e amorosos? Maria: Não, Joel foi complicado desde o começo. Ele dormia com outras. Terapeuta: E Mark? Maria: Não, ele havia batido na sua namorada anterior.

Em suma, o terapeuta coleta evidências que comprovam o esquema e as relativiza. Se são evidências da infância, o terapeuta as relativiza como um problema com os pais ou com o sistema familiar. Se são evidências presentes da infância à idade adulta, o terapeuta as relativiza como perpetuação de um esquema, que se tomou uma profecia autoconfirmatória na vida do paciente. Avaliando as vantagens e desvantagens das respostas de enfrentamento do paciente O terapeuta e o paciente estudam cada esquema e cada resposta de enfrentamento individualmente, e listam suas vantagens e desvantagens. (Os dois já identificaram os estilos de enfrentamento do paciente na fase de avaliação e educação.) Pretende-se que os pacientes reconheçam a natureza autoderrotista de seus estilos de enfrentamento e consigam perceber que, ao substituir esses estilos, aumentariam as chances de felicidade. O terapeuta também aponta que, embora adaptativos na infância, seus estilos de enfrentamento são desadaptativos quando adultos, no mundo mais amplo, para além das famílias ou do grupo de colegas adolescentes. Por exemplo, uma paciente jovem chamada Kim tem um esquema de abandono. Ela enfrenta esse esquema usando um estilo de enfrentamento evitativo. Mantém-se afastada dos homens, recusando a maioria dos convites para sair e passando seu tempo livre sozinha ou com amigas. Nas raras ocasiões em que sai com homens de quem gosta, ela termina o relacionamento repentinamente, após alguns encontros. Terapeuta: Então, você se importaria se fizéssemos uma lista das vantagens e desvantagens de seu estilo de enfrentamento, de todas as formas que você usa para evitar se aproximar de homens e de seu histórico de terminar relacionamentos promissores? Kim: Sim, acho que não tem problema. Terapeuta: Então, quais são as vantagens, na sua opinião? O que você ganha evitando homens e terminando relacionamentos prematuramente? Kim: Essa é fácil. Não tenho de passar pela dor de ser deixada. Eu os deixo para que eles não possam me deixar. A vantagem do estilo de enírentamento evitativo de Kim é que ele dá a ela um senso imediato de controle sobre o que acontece em seus relacionamentos com homens. A curto prazo, ela sente-se menos ansiosa. A desvantagem, contudo, é importante. A longo prazo, ela está sozinha. (Como de costume, tentativas de evitação do esquema acabam por perpetuá-lo.) Terapeuta: Quais são as desvantagens de evitar homens e romper com eles quando as coisas estão indo bem? Quais são as desvantagens de seu estilo de enfrentamento? Kim: Uma desvantagem é eu perder muitos relacionamentos bons. Terapeuta: Como você se sente com relação à perda de seu último namorado, Jonathan? Kim: (pausa) Aliviada. Eu me sinto aliviada. Não tenho mais de me preocupar com isso o tempo todo. Terapeuta: Você sente alguma outra coisa a esse respeito? Kim: Claro. Eu me sinto triste. Tenho saudades dele. Fico triste por ele não estar mais comigo. Fomos muito próximos por um tempo. O exercício ajuda Kim a enfrentar a realidade de sua situação. Se continuar com seu método atual de enfrentar seu esquema de abandono, ela certamente acabará sozinha, mas, se estiver disposta a tolerar sua ansiedade e a se comprometer com um relacionamento promissor, há possibilidade de que obtenha o que quer: um relacionamento com um homem que cure seu esquema, em vez de reforçá-lo. Conduzindo diálogos entre o "pólo do esquema" e o "pólo saudável" Com a próxima técnica cognitiva, os pacientes aprendem a conduzir diálogos entre seu “pólo do esquema” e seu “lado saudável”. Adaptando a técnica da “cadeira vazia” da Gestalt, o terapeuta instrui o paciente a trocar de cadeira enquanto eles interpretam os dois lados: em uma cadeira, interpretam o “pólo do esquema”; na outra, o “pólo saudável”. Como os pacientes em geral têm pouca ou nenhuma experiência em expressar o lado saudável, o terapeuta interpreta primeiramente este lado, e o paciente, o do esquema. O terapeuta pode apresentar a técnica dizendo: “Façamos um debate entre o pólo do esquema e o pólo saudável. Eu interpreto o pólo saudável e você, o do esquema. Faça o máximo esforço para provar que o esquema é verdadeiro, e eu tentarei provar que é falso da melhor maneira possível”. Começar assim dá ao terapeuta a oportunidade de mostrar o pólo saudável ao paciente e lhe permite trazer respostas para quaisquer argumentos que o paciente levante ao interpretar o pólo do esquema. Com o tempo, o paciente assume o papel de pólo saudável, e o terapeuta age como instrutor. Ambos podem interpretar o pólo do esquema; ao interpretar os dois pólos, o paciente se movimenta de uma cadeira a outra, cada uma representando um lado do debate. Inicialmente, o paciente necessita de muito estímulo do terapeuta para dar respostas saudáveis, mas o terapeuta vai se colocando em um segundo pia­ Terapia do esquema 101 no à medida que o paciente gera respostas saudáveis com mais facilidade. Pretendese que os pacientes aprendam como agir com o lado saudável por conta própria, de forma natural e automática. No exemplo a seguir, o Dr. Young ajuda um paciente em um diálogo entre seus esquemas de desconfiança/abuso e defectividade e seu “pólo saudável”. O paciente é um homem de 35 anos chamado Daniel, que apresentaremos em mais detalhes no próximo capítulo, sobre estratégias vivenciais. Daniel teve uma infância traumática: o pai era alcoolista, e a mãe abusava dele sexual, física e emocionalmente. Na época de sua entrevista com o Dr. Young, Daniel havia feito terapia cognitiva tradicional com outro terapeuta por cerca de nove meses. Ele buscara terapia em função da ansiedade social e de problemas com controle da raiva. O objetivo maior era conhecer uma mulher e se casar, mas ele desconfiava das mulheres e temia que elas o rejeitassem. Sendo assim, evitava situações sociais nas quais pudesse conhecer mulheres. A fim de preparar o paciente para o diálogo, o Dr. Young começou a sessão ajudando o paciente a construir uma argumentação contra o esquema, proporcionando-lhe alguns argumentos para usar contra o pólo do esquema. No trecho a seguir, Daniel interpreta o pólo do esquema e o pólo saudável. Terapeuta: O que eu gostaria de fazer agora é um diálogo entre o que chamo de pólo do esquema, que pensa que não se pode acreditar nas mulheres e que elas não vão considerá-lo atraente, e o pólo saudável, que você vai tentar fortalecer, mas que ainda não é tão forte. Você entende o que eu digo? Daniel: Sim. Terapeuta: Então vou pedir que você fique alternando. Talvez possa começar como se estivesse em uma sala, em uma boate, quase se aproximando de uma mulher, mas sente-se com vontade de evitar, quer fugir. Inicialmente, seja o pólo do esquema, que quer fugir, e diga do que você tem medo. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Estou em um estado de muito nervosismo e meio que torcendo para que a ida à boate não seja um sucesso e que, ao contrário do que ouvi, que sempre há mais mulheres do que homens, que seja o contrário e que isso me dê uma razão para ir embora.” O Dr. Young estimula o paciente a superar esse desejo de escapar e a permanecer na boate, apesar de sua ansiedade. Terapeuta: Agora, imagine que está na boate e que vê uma mulher que o atrai. Agora seja o pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Ela parece mesmo ser uma pessoa legal, mas não acho que ela vá me querer. Eu provavelmente nem estou à altura dessa pessoa, em nível intelectual ou emocional. Ela provavelmente está muito à minha frente em termos de maturidade e vai escolher um desses caras. De qualquer forma, eles provavelmente vão tirá-la para dançar antes de mim.” Terapeuta: Certo. Agora seja o pólo saudável que estamos tentando construir e responda a isso. Responda àquele pólo. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Não julgue tão rápido. Você tem muitas qualidades boas que provavelmente atrairiam essa mulher. Você tem um sistema de valores definido, conhece limites, sabe deixar que ela seja quem ela é, tem uma sensibilidade sólida em relação a questões femininas e ela provavelmente gostaria muito de você.” Aqui, Daniel, usa seu conhecimento cognitivo anterior contra o esquema. O Dr. Young induz mais o pólo do esquema Terapeuta: Agora retorne ao pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Mesmo assim, quando se trata de continuar a conversa a ponto de convidá-la para sair, você sabe, você não acha que deve, porque então terá de lidar com outras questões, como, talvez, ter mais intimidade e saber onde ir após o encontro, se deveriam ir para a cama ou não. É melhor não se envolver por isso.” Terapeuta: Agora, seja de novo o pólo saudável. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Não creio que essa seja a questão neste momento, e você não terá que se preocupar com isso por um bom tempo.” Terapeuta: Mas tente responder. Tente respondei; embora tenha razão, não tem que se preocupar com isso até outro momento, mas tente pelo menos dar alguma esperança de que há uma resposta para isso. O terapeuta estimula Daniel a responder a cada argumento apresentado pelo esquema. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Acho que, quando chegar a esse ponto, eu poderia me sair muito bem dando afeto e apoio emocional, sendo sensível quando chegar a hora de intimidade sexual, possivelmente, (fala hesitante) Não acho que isso vá ser um problema. Terapeuta: (instruindo o paciente, no papel de pólo saudável) “Devo ter certeza de que confio na mulher antes de tentar qualquer intimidade sexual.” O terapeuta ajuda Daniel quando ele vacila. A intimidade sexual é uma questão que o paciente está apenas começando a explorar em seus relacionamentos com mulheres. Daniel: (continuando, no papel de pólo saudável) “Eu teria de confiar. Eu simplesmente teria de aprender a como confiar nas mulheres e a me sentir seguro.” Terapeuta: Agora, seja o pólo do esquema, “Isso você nunca vai fazer, não se pode confiar nas mulheres.” O terapeuta tenta evocar todos os contra-argumentos que o esquema utiliza para se preservar. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Não se pode confiar nas mulheres, elas são muito irracionais e instáveis, e será muito difícil saber exatamente o que fazer. Eu não acho que você seja capaz.” Terapeuta: Certo, agora seja o outro pólo. Daniel: (no papel de pólo saudável) “As mulheres são pessoas, assim como os homens, e podem ser muito razoáveis, e é muito bom estar com elas.” O terapeuta tenta ajudar o paciente a diferenciar sua mãe, que foi a causa principal de seus esquemas, de outras mulheres. Terapeuta: Tente diferenciar sua mãe de outras mulheres em sua resposta. Daniel: (continuando, no papel de pólo saudável) “Nem todas as mulheres são necessariamente como sua mãe. Cada mulher é uma pessoa única, assim como eu, e elas têm que ser tratadas como indivíduos. Há muitas mulheres que têm sistemas de valores que provavelmente são melhores do que os meus.” Terapeuta: Agora seja o pólo do esquema. Daniel: (no papel de pólo do esquema) “Bom, é mais fácil falar do que fazer, porque sua mãe realmente marcou que nenhuma mulher poderia ser boa para Terapia do esquema você. As mulheres daqui são como todas as mulheres. As mulheres em geral são como sua mãe e só estão preocupadas com uma coisa: usar e abusar de você. É isso que você vai acabar recebendo. Mais cedo ou mais tarde, usarão e abusarão de você.” Terapeuta: Agora seja o pólo saudável. Daniel: (no papel de pólo saudável) “Mais uma vez, nem todas as mulheres são como minha mãe, nem todas abusam. As mulheres não são totalmente boas nem totalmente más. Elas são como qualquer outra pessoa, têm facetas boas e ruins.” O paciente vai de uma cadeira a outra. O terapeuta continua com o exercício até que o pólo saudável tenha a palavra final. Para a maioria dos pacientes, leva muito tempo e demanda bastante prática interpretar o pólo saudável com segurança. São necessários vários meses de repetição do exercício para desgastar o esquema e fortalecer o pólo saudável. O terapeuta pede aos pacientes que repitam os diálogos até que interpretem o pólo saudável de forma independente. Mesmo que pronunciem as palavras, os pacientes ainda dizem: “Não acredito de verdade no pólo saudável”. O terapeuta pode responder: “A maioria dos pacientes sente-se como você a estas alturas da terapia: racionalmente, entende o pólo saudável, mas emocionalmente ainda não acredita nele. Tudo o que lhe peço para fazer agora é dizer o que você considera logicamente verdadeiro. Posteriormente, trabalharemos para ajudá-lo a assimilar o que está dizendo em nível mais emocional”. Cartões-lembrete de esquemas Depois de completar o processo de reestruturação do esquema, terapeuta e paciente começam a escrever cartões que sintetizam respostas saudáveis a gatilhos específicos do esquema. Os pacientes levam-nos consigo e lêem-nos quando ativados os esquemas em questão. Os cartões lembrete devem conter as evidências e os argumentos mais consistentes contra o esquema, bem como promover aos pacientes exercícios permanentes de respostas racionais. Apresentamos um modelo de cartão lembrete da terapia do esquema (ver Quadro 3.1) para que o terapeuta use como guia (Young, Wattenmaker e Wattenmaker, 1996). Usando o modelo, o terapeuta colabora com o paciente na elaboração de cartões-lembrete. O terapeuta cumpre um papel muito ativo porque, neste momento da terapia, o pólo saudável do paciente não está fortalecido o suficiente para escrever uma resposta convincente ao esquema. Geralmente, o terapeuta dita o cartão-lembrete, enquanto o paciente vai escrevendo. No trecho a seguir, o Dr. Young e Daniel criam um cartão para que este leia em situações sociais com mulheres com as quais se sente ansioso. Terapeuta: Há várias técnicas que podemos usar para tentar ajudá-lo a superar situações que você tenta evitar. Uma delas é a dos cartões que você leva consigo, que basicamente respondem a muitos dos medos que você tem e dos esquemas que surgem. Na verdade, se você quiser, posso ditar um e você pode anotar. O que você acha? Daniel: Seria ótimo. Terapeuta: Quem sabe escolhemos um baseado no que já conversamos aqui, como se você estivesse em uma dessas boates em que tenta conhecer mulheres? Que tal? Daniel: Parece uma boa idéia.

Cartão-lembrete da terapia do esquema- Reconhecimento do sentimento atual Atualmente eu me sinto_________________________ porque (emoções) (situação ativadora) Identificação de esquema(s) Contudo, sei que isso provavelmente é(são) meu(s) esquema(s) de que aprendi_____________________________________________________ (esquema relevante) (origem) Esses esquemas me levam a exagerar o nível de (distorções do esquema) Testagem da realidade.Ainda que eu acredite (pensamento negativo) a realidade é que_______________________________________________________ (visão saudável) Entre as evidências em minha vida que sustentam a visão saudável estão: (exemplos específicos de vida) Instrução comportamental Portanto, embora tenha vontade de_____________________________________________ (comportamento negativo) eu poderia, em vez disso,_________________________________________________________ (comportamento saudável alternativo).

Terapeuta: Vou ditar e você apenas anota. Pode corrigir se não parecer adequado. Terapeuta: (ditando) “Atualmente, fico nervoso com relação a abordar uma mulher porque me preocupo com a possibilidade de ela não me achar desejável”. A palavra certa é “desejável”? Há uma palavra melhor? Daniel: “Atraente”. Terapeuta: “Atraente”? Certo. Também, estou tentando chegar à parte mais profunda disso, como “Não serei capaz de amá-la o suficiente” ou “Não serei capaz de demonstrar amor por ela”. Daniel: “Capaz de ser amoroso”. Terapeuta: “Capaz de ser amoroso”. Está bem. “Também me preocupo com não poder confiar nela, não saber se ela é...”? Daniel: “Honesta e digna de confiança”.

Terapeuta: Certo. “Mas eu sei que esses são meus esquemas de defectividade e desconfiança/abuso ativados. Eles se baseiam em meus sentimentos com relação a minha mãe e não têm nada a ver com meu valor ou com a confiabilidade dessa mulher. A realidade é...” Agora queremos completar com algumas evidências que você tenha do contrário, de que você é digno de ser amado, desejável e atraente às mulheres, de diferentes formas. Daniel: “A realidade é que eu sou uma pessoa muito afetiva, capaz de ser carinhosa e amorosa”. Terapeuta: Quem sabe colocamos entre parênteses a pessoa a quem você já demonstrou isso? Daniel: “Sei ser afetivo com meu filho”. Terapeuta: E agora, “Além disso...” Agora eu quero dizer alguma coisa sobre a mulher com quem você está. Que, objetívamente, as mulheres não são menos dignas de confiança do que os homens. Daniel: “As mulheres podem ser muito sensatas e dignas de confiança, assim como os homens”. Terapeuta: Ótimo. Agora, o final do cartão diria algo como “portanto, devo me aproximar dessa mulher, ainda que me sinta nervoso, porque é a única maneira de satisfazer minhas necessidades emocionais”. Que tal lhe parece? Daniel: Parece muito bom. O cartão completo diz o seguinte: No momento, estou nervoso com relação a abordar uma mulher porque me preocupo com a possibilidade de ela não me achar atraente e de pensar que não serei capaz de ser amoroso. Também me preocupo com a possibilidade de que não possa confiar em sua honestidade e dignidade. Mas eu sei que esses são meus esquemas de defectividade e desconfiança/abuso sendo ativados. Eles se baseiam em meus sentimentos para com minha mãe e não têm nada a ver com meu valor ou com a confiabilidade dessa mulher. A realidade é que eu sou uma pessoa muito afetiva, capaz de ser carinhosa e amorosa. Por exemplo, sei ser afetivo com meu filho. Além disso, as mulheres podem ser muito sensatas e dignas de confiança, assim como os homens. Portanto, devo me aproximar dessa mulher, ainda que me sinta nervoso, porque é a única maneira de satisfazer minhas necessidades emocionais. Daniel pode levar consigo o cartão lembrete quando for a eventos sociais e ler quando se sentir ansioso. Espera-se que ler o cartão antes de entrar em uma situação ajude-o a mudar para um ponto de vista mais positivo, e ler o cartão durante a situação, quando se sentir desanimado, auxilie-o a interagir com mulheres de maneira mais positiva. Lendo repetidamente o cartão, Daniel pode agir para fortalecer seu pólo saudável. Alguns pacientes com transtorno da personalidade borderline levam consigo um grande número de cartões, um para cada fator que ativa seus esquemas. Além de ajudá-los a controlar as emoções e a se comportar de maneira saudável, os cartões servem como objetos transicionais. Os pacientes com transtorno da personalidade borderline costumam contar que portar os cartões os faz sentir como se tivessem o terapeuta junto a eles. A presença do cartão-lembrete é reconfortante. Diário de esquemas- O diário de esquemas (Young, 1993) é uma técnica mais avançada do que o cartão-lembrete. Com este, terapeuta e paciente constroem uma resposta saudável antecipada para um determinado fator ativador, e o paciente a lê segundo a necessidade. Com o diário de esquemas, os pacientes constroem suas próprias respostas saudáveis à medida que os esquemas são ativados no cotidiano. Assim, o terapeuta introduz o diário de esquemas posteriormente no tratamento, depois de o paciente ter dominado o uso dos cartões-lembrete. O terapeuta instrui o paciente a portar cópias do diário de esquemas. Quando ativado um esquema, os pacientes preenchem o diário para trabalhar o problema e chegar a uma solução saudável. O diário de esquemas pede que o pacientes identifiquem gatilhos na forma de situações gatilho, emoções, comportamentos, visões saudáveis, preocupações realistas, reações exageradas e comportamentos saudáveis. Apresentamos um exemplo. Emily tem 26 anos. Ela começou a trabalhar em uma fundação voltada às artes, como diretora de projetos. Seu esquema de subjugação dificultou que ela administrasse a equipe de forma eficaz. Sua maior dificuldade é com uma subordinada dominadora e condescendente chamada Jane. Quando começou a terapia, Emily permitia que sua equipe tomasse a maior parte de suas decisões administrativas. Quando Jane se comportava de forma agressiva em relação a ela, Emily se desculpava. “É como se ela fosse minha chefe em vez de eu ser sua chefe”, diz ela. Com a terapia do esquema, Emily identifica o esquema de subjugação e explora suas origens na infância. Ela observa como o esquema a impede de se afirmar, especialmente com Jane. Emily preencheu um diário de esquemas no trabalho (ver Quadro 3.2), momentos após Jane solicitar uma reunião com ela no mesmo dia.