Transtornos de ansiedade: perspectiva da neurociência

A ínsula é uma das regiões cerebrais responsáveis pela interocepção, isto é, o processamento das informações sobre a condição fisiológica. A partir dessas informações é construída uma representação do estado corporal atual. A interocepção também está associada com a motivação como quando, por exemplo, ao perceber um objeto quente, a decisão de se aproximar ou se afastar do objeto depende da temperatura corporal atual. A ínsula integra informações da amígdala, do córtex pré-frontal, cuja função veremos mais à frente, e do núcleo accumbens, que está envolvido na avaliação da saliência de um estímulo, isto é, se o estímulo é apetitivo ou aversivo.

Assim, a ínsula é responsável por avaliar qual o efeito que dado estímulo pode vir a ter no organismo, influencia na alocação da atenção e fornece informações para a tomada de decisão. Essa avaliação depende de aprendizagens anteriores sobre a ação dos estímulos no organismo, as quais podem ser fruto de condicionamentos. Retomando nosso exemplo anterior, a imagem do cachorro ficou associada, entre outras coisas, com a dor e aumento do ritmo cardiorrespiratório para o menino que foi mordido. Assim, ao ver novamente um cachorro parecido, é gerada uma previsão do estado corporal que resultaria de um ataque do animal. Essa previsão serve para decidir e planejar o comportamento mais adequado para aquela situação.

Pessoas com altos níveis de ansiedade tendem a se ater, em certos contextos, à probabilidade de um futuro estado corporal aversivo. Dessa forma, as sensações ocupam boa parte da atenção. Além disso, há uma tendência de se considerar tais sensações corporais como perigosas ou mesmo ameaçadoras. Afinal, se estamos vivenciando uma ativação autônoma e não encontramos perigo real nenhum no mundo externo, podemos começar a pensar que o perigo está em nós mesmos.

Outro aspecto do modelo insular é que pessoas ansiosas tendem a realizar predições exageradas e irreais de seu estado corporal futuro. A expectativa de passar por uma situação muito aversiva serve de motivação para uma série de comportamentos de evitação e leva a uma preocupação excessiva, devido a uma história de aprendizado. De fato, o modelo propõe que a preocupação e a evitação são formas de tentar atenuar a diferença entre a previsão e o estado atual do corpo.

É fácil perceber como a evitação é mantida: se temos a expectativa de passar por algo desagradável num certo contexto, o que quer que façamos que nos livre dessa situação voltaremos a fazer num outro contexto parecido. Com a preocupação ocorre algo semelhante. Quem passa frequentemente por situações estressantes, as quais não conseguem prever ou controlar, pode eventualmente adotar a preocupação como uma estratégia cognitiva. Funcionaria de forma parecida com a evitação, pois a preocupação com as possíveis consequências aversivas de uma situação consome muitos recursos da atenção. Desse modo, o nível de consciência das emoções e respostas fisiológicas diminui. De fato, as próprias respostas vão sendo, aos poucos, suprimidas. Assim, o preocupar-se é mantido pela evitação do contato com uma condição aversiva do corpo.

CÓRTEX PRÉ-FRONTAL

A região do nosso encéfalo responsável pelas funções executivas e pela memória de trabalho, o córtex pré-frontal (PFC, da sigla em inglês), mantém conexões recíprocas com virtualmente todas as demais áreas do encéfalo. É responsável pelo planejamento do comportamento e predição de suas consequências, tomada de decisão, pelo controle e pelo entendimento do comportamento social. Embora na literatura neurobiológica o PFC seja subdividido em diversas regiões, como córtex pré-frontal orbitofrontal e ventromedial, vamos nos referir a todas elas como PFC, para tornar o texto menos enfadonho. Outras funções do PFC são a codificação de informações, controle de impulsos e a regulação do humor além do processamento das emoções e do controle das respostas viscerais a elas. Mantém conexões inibitórias com as regiões responsáveis pelo controle das respostas fisiológicas associadas com as emoções, regulando sua atividade. Vale notar que diversos estudos mostraram o papel do PFC no controle e na modulação das emoções, por meio de conexões inibitórias com a amígdala.

Como vimos, o medo e a ansiedade podem surgir ao interpretarmos uma situação como potencialmente perigosa. Essa interpretação é uma atividade cognitiva e, portanto, é realizada pelo PFC — exceto nos casos que envolvem estritamente o condicionamento clássico, como no exemplo do pareamento do som monotônico com o choque. Também notamos que contextos outrora neutros podem adquirir a propriedade de indicar potenciais ameaças, por meio de condicionamento, embora não sejam, de fato, ameaçadores. Por exemplo, se formos mordidos por um cachorro podemos sentir medo ao vermos outro cachorro parecido, ainda que este último animal seja extremamente dócil. Sabemos também que nesse tipo de circunstância o CIC é acionado e procuramos ativamente por ameaças.

Em uma situação que não seja, de fato, ameaçadora, mas na qual alguma de suas características, por meio de condicionamento, indiquem perigo, podemos ficar com medo, ainda que não saibamos o porquê. Não precisamos estar cientes de um estímulo para que ele nos provoque medo ou ansiedade. Contudo, nessa situação, certamente o sistema nervoso autônomo simpático entrará em ação e a sua ativação provocará todas aquelas respostas que estamos cansados de saber. Então, por mais que não encontremos nada ao redor, continuamos com medo. Além disso, sentimos uma série de alterações em nosso corpo. Não deve soar estranho que eventualmente voltemos nossa atenção para o que está ocorrendo em nosso organismo.

Neste momento, os pensamentos mais absurdos podem passar pela nossa cabeça. Como efeito da ativação simpática, podemos sentir tontura, náusea, dor no peito, falta de ar, formigamentos e até mesmo desrealização e despersonalização. Frente a essa realidade complicada e assustadora, podemos pensar que estamos morrendo. De fato, isso é bem comum em ataques de pânicos, dos quais falaremos mais adiante. Se alguém já ouviu falar que infarto é acompanhado de dor no peito e formigamento no braço esquerdo e passa por uma situação dessas, então essa pessoa pode facilmente concluir que está tendo um ataque cardíaco. Esse tipo de pensamento, não é de se estranhar, provocará muito mais medo na pessoa, intensificando tudo o que ela já está sentindo. Pessoas que sofrem com ansiedade já devem ter notado que, às vezes, parece que entramos num círculo vicioso. Vejamos o que ocorre a nível neurobiológico.

Consideremos novamente uma situação de potencial ameaça. O modelo insular afirma que será feita uma previsão do estado corporal esperado para aquela situação. A ativação do CIC produz um estado de vigilância, no qual o indivíduo procura ativamente por sinais de perigo. A amígdala dispara várias respostas fisiológicas. A pessoa começa a sentir os efeitos dessas respostas, na forma de aumento da frequência cardiorrespiratória, sudorese, dores no peito, palidez, boca seca, entre outros. Esse novo estado corporal se aproxima daquele que foi previsto, o que constitui evidência adicional de perigo. A intensificação da ameaça acentua a força das respostas fisiológicas e aumenta a ativação do CIC. A pessoa entra num estado de hipervigilância, notando até mesmo a menor alteração em seu estado corporal. Pequenas mudanças fisiológicas fazem parecer que o estado atual do corpo se aproxima ainda mais da previsão. A cada nova volta dessa espiral ascendente, a ansiedade é aumentada. Vale ressaltar que a situação de potencial ameaça pode ser uma expectativa de que algo ruim possa acontecer ou acreditar um pensamento ruim sobre si mesmo.

Vamos tentar entender duas dentre as possíveis estratégias para lidar com esse círculo vicioso. Como dissemos, um dos gatilhos da ansiedade pode ser a interpretação que fazemos de uma situação. Avaliando se aquela interpretação está correta ou não, podemos, via conexões inibitórias do PFC, atenuar a força das respostas autônomas. De fato, uma das formas de atuação da terapia cognitivo-comportamental é justamente assim. O modelo cognitivo nos diz que frente uma situação, a interpretação que fizermos influenciará na forma como nos sentimos e nos comportamos. Então, ainda que a primeira interpretação seja automática e isso afete nossa fisiologia, como a pessoa que pensa ter um infarto, podemos avaliar se há alguma interpretação alternativa, possivelmente mais realista, para aquela situação. Ao entendermos, com base no conhecimento sobre fisiologia do medo, que aquelas respostas autônomas que sentimos são naturais e que não vão nos prejudicar, podemos nos sentir mais tranquilos sobre o que estamos passando. Isso por si só já impede a intensificação das respostas, o que é muita coisa. Mas também, pelo fato de interromper o círculo vicioso, pode nos aliviar um pouco o medo e fazer com que a força das respostas vá gradualmente diminuindo. Esse tipo de procedimento, largamente aplicado nos consultórios de psicologia, é muito efetivo. Ao se fazer psicoeducação com os pacientes, eles passam a tolerar mais facilmente a situação desagradável e aprendem uma forma diferente de lidar com aquilo que estão sentindo.

Uma segunda estratégia, complementar à primeira, é o controle voluntário da respiração. Antes disso, no entanto, precisamos entender o que acontece com o nosso organismo quando entramos num processo chamado hiperventilação, que é comum nos quadros de ansiedade, particularmente nos ataques de pânico. Quando inspiramos, o oxigênio (O2) do ar é captado pela hemoglobina nos alvéolos pulmonares e distribuído por todo o corpo. Nas reações celulares, o consumo de oxigênio resulta na liberação de gás carbônico (CO2) na corrente sanguínea, que é retirado do corpo pela expiração. Hiperventilar significa um ritmo e uma profundidade maior do que a necessidade atual do corpo. Assim, a respiração que mantemos quando estamos correndo configura hiperventilação se estivermos em repouso. Existe um equilíbrio ideal entre as quantidades de O2 e CO2 no sangue, que é mantido pela frequência e profundidade respiratória. Respirar demais aumenta o O2 e, como o corpo não dará conta de consumir todo esse oxigênio, proporcionalmente diminui a quantidade de CO2; enquanto que respirar de menos tem o efeito contrário. Outro aspecto importante é que, embora a respiração seja feita automaticamente na maior parte do tempo, podemos exercer um certo nível de controle sobre ela.

Todo esse papo tem importância devido ao fato de que o corpo utiliza o CO2 como marcador da homeostase. Assim, o principal efeito da hiperventilação é diminuir (proporcionalmente ao oxigênio) a quantidade de CO2, o que modifica o pH do sangue, tornando-o mais básico. Aliás, vale notar que a região cerebral responsável pela aferição do balanço de CO2 e da acidez do sangue é a ínsula. Logo quando começamos a hiperventilar, diversos vasos sanguíneos sofrem constrição, isto é, seu diâmetro diminui, dificultando a passagem de sangue. Dentre eles, estão os vasos que levam sangue ao cérebro. A afinidade do O2 com a hemoglobina aumenta, então embora haja uma maior disponibilidade de oxigênio no sangue, ele alcança menos regiões e é menos liberado para os tecidos. Ironicamente, ao respirarmos demais, consumimos oxigênio de menos. A diminuição de O2 no cérebro gera tontura, falta de ar e sensação de sufocamento, confusão, pode borrar a visão e até mesmo produzir desrealização. Aparecem dormências, formigamentos e suor frio nas extremidades, particularmente nas mãos. Nenhum desses sintomas ocasiona risco, embora certamente possam assustar.

A hiperventilação demanda um esforço físico tão grande a ponto de ser comum que a pessoa sinta-se cansada, com calor e transpire bastante. Se os movimentos para inflar os pulmões forem feitos com a musculatura do peito, em vez de com o diafragma, após um período mais estendido de hiperventilação podem aparecer fortes dores e pressão no peito. Caso já esteja com a ansiedade elevada, hiperventilar tende a acentuar o sofrimento. De fato, algumas pesquisas vêm mostrando que ataques de pânico podem se iniciar por causa do medo das sensações relacionadas às respostas de luta ou fuga, que são experienciadas também na hiperventilação. Se a pessoa não souber o que está ocorrendo consigo, procurar no mundo externo e não encontrar nenhum sinal de perigo e sentir todos aqueles sintomas se intensificando, ela pode pensar que há algo de errado consigo. Uma interpretação comum é a de que está prestes a perder o controle, desmaiar ou morrer. Esse processo pode ocasionar condicionamento: se o aparecimento dessas alterações fisiológicas foi seguido de um forte medo, elas podem adquirir papel de indicar perigo. Assim sua mera ocorrência, fruto da hiperventilação, pode ser suficiente para provocar medo. Se o padrão respiratório for a hiperventilação, isso pode levar a uma ativação crônica do CIC e colocar a pessoa num estado de hipervigilância, conforme indicamos anteriormente, no qual ela nota qualquer ínfima mudança na sua fisiologia. Essa é uma das formas de entrar no círculo vicioso da ansiedade.

Entendendo isso, percebemos que somente realizar uma interpretação alternativa não parece ser o suficiente para alguém que já sofreu com ataques de pânico ou com crises de ansiedade inúmeras vezes. Condicionamentos e aprendizagens já arraigados não são tão fáceis de se reverter. Contudo, a estratégia do controle voluntário da respiração pode ajudar no processo e, por isso, as duas coisas são complementares. É preciso estar consciente do que ocorre no seu organismo e também de que essas reações de luta ou fuga são normais e não geram nenhum tipo de dano ou perigo. Seria interessante também consultar um terapeuta ou serviço de saúde mental, para entender quais são os gatilhos e as situações das quais as crises de ansiedade e os ataques de pânico dependem. É importante observar o ritmo e a profundidade da respiração em qualquer situação na qual se sinta ansioso. Só o ato de observar consciente e atentamente já altera o ritmo respiratório. Se perceber que a ritmo está muito rápido ou que está utilizando com a musculatura do peito, tente empregar o diafragma e contar uma respiração completa e profunda a cada 5 segundos. O ritmo normal é de 10 a 14 respirações completas por minuto no estado de repouso.

Esse exercício fará com que o balanço de CO2 seja rapidamente equilibrado e começará a atenuar os sintomas da resposta de luta ou fuga. Além disso, com a atenção focada na respiração, diminui a procura por evidências adicionais de perigo causada pela ativação do CIC. A diminuição dos sintomas evita que a previsão insular do estado futuro se concretize. Após um tempo, a ansiedade diminui e o corpo tende a voltar a um estado de menor ativação simpática. Como a ocorrência das sensações relacionadas ao medo não foi seguida de uma crise de ansiedade ou de um ataque de pânico, entra em ação a extinção do condicionamento. Após várias sessões de respiração em momentos de ansiedade, novas aprendizagens substituem as antigas, de modo que, em situações futuras, a presença das respostas simpáticas normais frente uma situação estressante não acarretará em nada mais intenso, como uma crise ou ataque.

De fato, a respiração tem uma forte relação com ataques de pânico. Em um estudo, 13 pessoas com transtorno de pânico (TP) não medicadas e 11 sem transtorno mental foram induzidas a hiperventilar, realizando 30 respirações por minuto. Enquanto que, no grupo controle, uma pessoa sofreu ataque de pânico, esse índice chegou a quase 70% para pacientes com TP. A mensuração do nível de ansiedade antes e depois da hiperventilação mostrou que todos os participantes saíram do processo mais ansiosos do que entraram. Outro dado interessante que ajuda a corroborar essa relação entre respiração e ataques de pânico é que o uso de medicação para TP melhora a função pulmonar.

Embora a respiração esteja diretamente ligada à ansiedade, ela não desempenha o mesmo papel nos diferentes transtornos. Foi realizado um outro experimento no qual pacientes de transtornos de pânico, ansiedade generalizada e fobia social foram induzidos a prender a respiração pelo maior tempo possível, quatro vezes seguidas, com intervalos de dois minutos entre elas. Cerca de 45% dos pacientes de TP sofreram um ataque de pânico contra apenas 10% e 15% dos pacientes com transtornos de ansiedade generalizada e fobia social, respectivamente. Os níveis de ansiedade antes e depois da tarefa e a frequência cardíaca foram estatisticamente as mesmas em todos os grupos.

Esses dados ajudam a embasar a ideia de que o que causa medo, e por consequência o ataque, em pessoas com transtornos de pânico são as reações normais de luta ou fuga. Situações estressantes podem provocar ativação simpática duradoura, de modo que as respostas de luta ou fuga se mantém por várias horas, mesmo sem a presença do estressor. Como salientamos, reações normais, seja fruto de estresse, condicionamento ou respiração inadequada, podem ser interpretadas como sinal de perigo e causar medo, colocando a pessoa no círculo vicioso da ansiedade. A importância da respiração é que ela pode interromper esse círculo logo no seu início, evitando maiores problemas.

Essas duas estratégias podem ser largamente aplicadas. Na clínica da terapia cognitivo-comportamental, ambas são usadas em associação com outras. Além disso, devido ao fato do consultório tratar-se de um ambiente seguro, os terapeutas podem decidir colaborativamente com seus pacientes por realizar simulações de ataques de pânico. Num estudo, por meio de alguns exercícios, como “inspirar e expirar profundamente (90 segundos)”, “girar no lugar (1 minuto)” “virar a cabeça de um lado para o outro (30 segundos)” “colocar a cabeça entre as pernas (30 segundos) e levantar rapidamente”, “olhar fixo para uma luz (1 minuto) e depois tentar ler” (King, 2008), sintomas como sudorese, tontura e hiperventilação apareceram. Nesse momento, o terapeuta ajudava os pacientes a perceber que os sintomas eram inofensivos e que não estavam relacionados à morte ou a algo grave, realizando a extinção do condicionamento anterior e promovendo um novo aprendizado e o estabelecimento de crenças mais realistas sobre seu próprio funcionamento fisiológico. Além disso, era ensinado o controle da respiração como forma de lidar com as sensações e a ansiedade. O resultado do uso desta técnica foi promissor. De acordo com o relato dos pacientes, a simulação permitiu que percebessem a origem dos sintomas e que estes não apresentavam risco algum.

Para finalizar, notemos como o conhecimento produzido pelas neurociências pode ajudar a entender melhor processos psicológicos e a refinar nossos modelos teóricos de como eles ocorrem. Por outro lado, o conhecimento psicológico pode direcionar novas pesquisas nas neurociências. Na ponta de lança, todo esse conhecimento pode ser muito útil para a prática profissional da psicologia, de qualquer abordagem, produzindo melhoras significativas em seus pacientes. E falando em modelos teóricos, na próxima seção veremos de maneira mais detalhada alguns modelos cognitivo-comportamentais da ansiedade, algo que permeou nossa narrativa até aqui. Num momento futuro, para fechar esta série de textos faremos algumas considerações sobre a determinação social do processo saúde-doença, com foco nos transtornos de ansiedade e em suas causas psicossociais.

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